Un patient atteint d'un cancer peut vivre dans une ville où il y a quatre groupes d'oncologie, mais un seul accepte son assurance, celle de son assureur. Un jeune couple pourrait devoir payer d'énormes factures après la naissance de son enfant, car son assureur a accepté les tarifs du système de santé en échange d'un contrat avec des obstétriciens de tout le pays. Une femme pourrait devoir payer une somme importante qu'elle ne peut pas se permettre pour des tests de laboratoire de base dans un hôpital – des tarifs gonflés que son assureur a acceptés pour que ses clients aient accès à l'hôpital pour enfants du système ailleurs dans l'État.
Et même les patients bien assurés reçoivent des factures inabordables en cette époque de plans de santé à franchise élevée, de réseaux d’assurance étroits et de partage des coûts à 20 %.
Les systèmes de santé, les groupes de médecins et les assureurs fusionnent et se regroupent pour former des géants toujours plus grands. Même si ces fusions sont bénéfiques pour les affaires, des études montrent que la consolidation croissante du secteur des soins de santé fait grimper les prix, nuit aux résultats pour les patients et réduit le choix offert aux personnes qui ont besoin de soins. Une étude récente a révélé que six ans après que les hôpitaux en ont acquis d'autres, ils avaient augmenté leurs prix de 12,9 %, les hôpitaux ayant procédé à plusieurs acquisitions augmentant leurs prix de 16,3 %.
Ces nouveaux accords constituent « une monopolisation mutuellement renforcée », a déclaré Barak Richman, professeur Alexander Hamilton de droit des affaires à l'Université George Washington. « Ce n'est pas de la concurrence. C'est plutôt de la collusion. Ils ne se soucient pas du prix. »
Ces facteurs de marché ont contribué à un paysage dans lequel une dose de l'antiviral Paxlovid administrée dans un hôpital coûte 4 500 $ ; l'imagerie par résonance magnétique coûte 15 000 $ ; et les arthroplasties coûtent 100 000 $.
Le président Donald Trump a évoqué le fardeau des coûts des soins de santé depuis sa première campagne, mais il a signalé que les régulateurs de son administration étaient moins enclins que ceux de son prédécesseur à intervenir dans les fusions dans le domaine du secteur de la santé.
Cet été, il a révoqué la directive de 2021 du président Joe Biden selon laquelle toutes les agences fédérales veillent à ce que les marchés restent compétitifs, revenant ainsi sur l'interprétation plus large de la loi antitrust donnée par Biden. Et dans une déclaration cinglante lors de sa prise de fonction à la Federal Trade Commission, le président nommé par Trump, Andrew Ferguson, a fustigé son prédécesseur, Lina Khan, laissant entendre qu'elle avait outrepassé l'autorité légale de l'agence, tout en critiquant ce qu'il a qualifié de sa rhétorique « maladroite » et « essoufflée » et de sa focalisation sur l'incursion du capital-investissement dans les soins de santé.
Ce que cela signifiera dans la pratique n’est pas clair.
Dans une interview avec KFF Health News, Daniel Guarnera, directeur du Bureau de la concurrence de la FTC, a déclaré que les dirigeants de la FTC et du ministère de la Justice avaient approuvé les lignes directrices émises par l'administration Biden, qu'il a qualifiées de « dispositif d'encadrement » pour les entreprises envisageant une fusion.
Les lignes directrices élargies en matière de fusion, publiées en 2023, se sont concentrées pour la première fois sur une grande variété de nouveaux types de pratiques anticoncurrentielles devenues courantes dans le secteur des soins de santé, telles que les hôpitaux et les sociétés de capital-investissement rachetant des cabinets médicaux et les assureurs possédant ce que l'on appelle des pharmacies spécialisées pour délivrer des médicaments compliqués et souvent coûteux.
Guarnera a noté que l'outil d'application le plus puissant des régulateurs consiste à convaincre un juge que les fusions violent le Clayton Antitrust Act, une loi qui constitue le fondement du droit antitrust. Mais les administrations peuvent interpréter ce statut différemment, et on ne sait pas exactement quelles affaires la FTC de l’administration Trump choisira de porter en justice.
« L'administration Biden a essayé d'être plus innovante », a déclaré Erin Fuse Brown, professeur de services, de politiques et de pratiques de santé à l'École de santé publique de l'Université Brown. « L'administration Trump a adopté une approche plus traditionnelle, à savoir qu'elle n'est pas disposée à repousser les limites. »
Dans la bataille pour les profits entre assureurs et prestataires, chaque camp insiste sur le fait qu’il doit s’agrandir pour peser sur les négociations qui déterminent les prix des soins de santé. Mais les faits montrent que les prix qui ont du sens dans la conclusion d’accords au niveau du secteur n’ont pas grand-chose à voir avec la valeur réelle des services concernés. Au lieu de cela, ils ne constituent qu’un point de données dans des calculs à grande échelle qui, au mieux, reflètent l’équilibre des pouvoirs entre les partis opposés.
Sous Trump, la FTC a déjà intenté des poursuites pour bloquer deux fusions de fabricants de dispositifs médicaux et a poursuivi les contestations lancées par l'administration Biden concernant les brevets de médicaments individuels.
« Aider à améliorer le système de santé tout en garantissant une concurrence accrue et meilleure est une priorité très, très élevée pour nous à la FTC », a déclaré Guarnera, notant que les soins de santé ont « des effets énormes sur le portefeuille des Américains ainsi que sur leur bien-être ».
Mais il est bien plus difficile de s’attaquer aux entités les plus massives, et bien que le nombre de nouvelles fusions ait diminué au début de cette année alors que les entreprises faisaient face aux effets incertains des droits de douane et des taux d’intérêt, la consolidation se poursuit.
Un article récent du Becker's Hospital Review a identifié « 28 grands systèmes de santé qui s'agrandissent », notant : « Cette liste n'est pas exhaustive ».
Par exemple, en mai, Northwell Health de New York a fusionné avec Nuvance du Connecticut pour devenir un géant de 28 hôpitaux avec plus de 1 000 cliniques externes. Il s’agissait d’une fusion plus traditionnelle, dans laquelle des hôpitaux d’une même région se regroupaient pour étendre leur portée et accroître leur pouvoir de marché.
Pendant ce temps, les entreprises créent des puissances jamais vues auparavant dans le domaine des soins de santé, en accumulant de petits achats qui ne sont pas assez chers pour déclencher un examen fédéral. Il s'agit notamment de ce que l'on appelle les fusions verticales, qui regroupent des entreprises exerçant différentes fonctions dans le même secteur – le plus souvent des systèmes hospitaliers ou des assureurs rachetant des cabinets médicaux ou des pharmacies spécialisées.
Par exemple, UnitedHealth Group, la plus grande société de soins de santé au monde, possède désormais des régimes d'assurance maladie ; cabinets médicaux et autres prestataires ; services de données et d'analyses; processeurs de paiement ; un responsable des prestations pharmaceutiques ; et les pharmacies elles-mêmes. Jonathan Kanter, le responsable de la concurrence au ministère de la Justice de Biden, a comparé la fusion d'UnitedHealth à Amazon.
De même, les systèmes hospitaliers et les entreprises privées – souvent des sociétés de capital-investissement – étendent de plus en plus leur présence à différentes régions, engloutissant les hôpitaux, les cabinets médicaux et les centres chirurgicaux. Ce type de consolidation, connu sous le nom de fusion inter-marchés, permet aux entreprises d’accumuler d’énormes groupes de médecins – et un pouvoir de marché important – à travers le pays dans des spécialités particulières, telles que la gastro-entérologie, l’ophtalmologie, la pédiatrie ou l’obstétrique.
La recherche montre qu'un changement de propriétaire signifie un changement de prix. Alors que la pédiatrie et l’obstétrique sont traditionnellement des spécialités mal rémunérées, elles représentent par exemple une terre d’opportunités pour les investisseurs car les parents sont prêts à payer plus pour s’occuper de leurs enfants.
Autrefois, il était relativement simple pour les régulateurs de déterminer quand un hôpital fusionnant avec son concurrent proche obtenait un pouvoir de monopole, le rendant anticoncurrentiel et faisant monter les prix. Les chercheurs en santé affirment que ces nouveaux types d’accords plus complexes, créant une interaction plus complexe entre les assureurs et les prestataires de soins médicaux, ont rendu ce point critique beaucoup plus difficile à définir.
Dans le domaine des soins de santé, encore plus traditionnel, la consolidation verticale peut être problématique, a déclaré Richman. « La théorie économique dit que cela pourrait être inoffensif, comme un fabricant de costumes ouvrant un magasin, même si des études montrent que dans le domaine de la santé, c'est dangereux : des prix plus élevés, une qualité inférieure, moins de choix », a-t-il déclaré.
Par exemple, les patients qui bénéficient d’un plan de santé Cigna et qui ont besoin d’une gamme de prescriptions plus coûteuses, souvent injectables, doivent utiliser Accredo, la pharmacie spécialisée que l’assureur a achetée en 2018, même si une autre pharmacie peut proposer un meilleur prix.
Les économistes ont développé une modélisation informatique pour prédire quand les patients connaîtront des prix plus élevés et moins de choix en raison de ces nouveaux types de consolidation. Mais les juges qui pourraient annuler les transactions ne sont jusqu'à présent « pas convaincus », a déclaré Daniel Arnold, économiste de la santé à la Brown's School of Public Health.
Des experts tels que Fuse Brown affirment que de nouvelles lois et outils d’application sont nécessaires.
« Les anciennes lois », a-t-elle déclaré, « ne sont tout simplement pas adaptées à la complexité et aux nouveaux types de fusions ».
