Les personnes bénéficiant d’une assurance maladie privée verront le choc désagréable des factures médicales «surprises» pratiquement disparues, grâce au compromis sur les coronavirus atteint au Congrès.
Les frais qui peuvent aller de centaines à des dizaines de milliers de dollars proviennent de médecins et d’hôpitaux qui ne font pas partie du réseau du régime d’assurance maladie d’un patient. On estime qu’environ 1 visite d’urgence sur 5 et 1 hospitalisation sur 6 déclencheront une facture surprise.
Bien que les législateurs des deux parties aient longtemps convenu que cette pratique équivalait à une facturation abusive, une guerre de lobbying entre médecins et assureurs avait contrecarré un compromis, permettant à l’impasse de devenir un symbole de dysfonctionnement à Washington.
«Cela a été un problème de portefeuille profondément angoissant pour les familles pendant des années», a déclaré Karen Pollitz, une experte en assurance maladie à la Fondation non partisane de la famille Kaiser. «Certains de ces projets de loi sont onéreux et ils semblent tous totalement injustes.»
Le compromis retirerait les patients et leurs familles de la ligne de mire financière en limitant ce qu’ils peuvent être facturés pour les services hors réseau à des frais basés sur les frais du réseau. Le montant que les consommateurs paient serait comptabilisé dans leur franchise annuelle en réseau.
Les assureurs et les fournisseurs de services soumettraient leurs différends de facturation à un processus indépendant de règlement des différends, qui suivrait certaines lignes directrices. Les principales dispositions de la loi entreraient en vigueur le 1er janvier 2022.
«De manière générale, garder le consommateur en dehors de cela et obliger les fournisseurs à être ceux à s’installer est un avantage», a déclaré Eagan Kemp, un expert en politique chez Public Citizen, un groupe de défense libéral. Bien que les États aient pris des mesures pour réduire la facturation surprise, une action fédérale était nécessaire car les États n’ont pas compétence sur les grands régimes des employeurs qui couvrent des dizaines de millions de travailleurs et leurs familles.
Les éléments clés de la législation seraient:
– Tenir les patients à l’abri des factures surprises découlant des soins médicaux d’urgence. Cela s’appliquerait si le patient est vu dans un établissement hors réseau, ou s’il est traité par un clinicien hors réseau dans un hôpital du réseau. Dans les deux cas, le patient ne pouvait être facturé qu’en fonction du tarif réseau de son forfait.
– Protéger les patients admis dans un hôpital en réseau pour une intervention planifiée lorsqu’un clinicien hors réseau intervient. Cela peut se produire lorsqu’un chirurgien est appelé pour aider dans la salle d’opération, ou si l’anesthésiste de service ne fait pas partie du plan du patient.
– Exigent généralement que les fournisseurs de services hors réseau donnent aux patients un préavis de 72 heures de leurs frais estimés. Les patients devraient accepter de recevoir des soins hors réseau pour l’hôpital ou le médecin pour ensuite les facturer.
– Empêchez les services d’ambulance aérienne d’envoyer aux patients des factures surprises d’un montant supérieur au montant du partage des coûts dans le réseau. Les frais d’ambulance aérienne sont devenus un problème plus important dans les États où les patients doivent parcourir de longues distances pour se rendre dans les meilleurs hôpitaux. Cependant, les services d’ambulance au sol ne seront pas soumis aux mêmes restrictions, et la législation ne demande qu’une étude plus approfondie de leurs pratiques de facturation.
Les factures surprises frappent les patients et leurs familles lorsqu’ils sont les plus vulnérables – après une urgence médicale ou après une intervention chirurgicale complexe. Les patients sont souvent en mesure de négocier des tarifs moins élevés en travaillant avec leurs assureurs et le fournisseur médical. Mais le processus prend généralement des mois, ajoutant du stress et de l’anxiété. Parfois, cela ne fonctionne pas et les factures sont envoyées aux agences de recouvrement.
Selon la Fondation Kaiser, 18% des visites d’urgence entraînent au moins une charge hors réseau pour les personnes couvertes par de grands employeurs, tout comme 16% des hospitalisations en réseau. New York et le Texas ont des taux parmi les plus élevés.
Le problème découle directement des coûts élevés des soins de santé. Pour tenter de maîtriser les primes, les assureurs mettent en place des réseaux d’hôpitaux et de médecins qui s’accordent à l’avance sur les niveaux de paiement. Mais certains cliniciens très demandés, tels que les médecins des urgences et les anesthésiologistes, sont incités à rester en dehors d’au moins certains réseaux, essayant de maximiser leur pouvoir de gain. Cette dynamique s’est compliquée à mesure que les investisseurs à la recherche de profits rachètent des cabinets médicaux qui ont un plus grand effet de levier de facturation.
Les assureurs ont été réticents au compromis, affirmant que la structure du processus de règlement des différends pourrait entraîner des versements plus élevés qui alimenteraient ensuite les augmentations de primes. Certains démocrates avaient préconisé l’utilisation d’une liste de prix prédéterminée pour résoudre les différends de facturation, mais cela a frappé les républicains et d’autres démocrates comme étant trop proches de la fixation des taux du gouvernement.
«Notre système de soins de santé à but lucratif permet vraiment aux entreprises de gagner de l’argent dans les différentes lacunes du système», a déclaré Kemp, le défenseur des soins de santé de Public Citizen. «C’est une journée pleine d’espoir. J’ai pensé entre les assureurs et les fournisseurs, aucune loi sur la facturation surprise n’allait être adoptée. «
Les programmes publics comme Medicare et Medicaid interdisent ou restreignent de telles pratiques de facturation.
