Comment les plans de Medicare Advantage ont esquivé les auditeurs et surfacturé les contribuables par millions

En avril 2016, les auditeurs du gouvernement ont demandé à un plan de santé Blue Cross Medicare Advantage du Minnesota de remettre les dossiers médicaux des patients traités par un cabinet de podiatrie dont le propriétaire avait été inculpé de fraude.

Medicare avait versé au plan Blue Cross plus de 20 000 $ pour couvrir les soins de 11 patients vus par Aggeus Healthcare, une chaîne de cliniques de podologie, en 2011.

Blue Cross a déclaré qu’il ne pouvait trouver aucun dossier pour justifier les paiements car Aggeus a fermé ses portes à la suite de l’acte d’accusation, qui comprenait des accusations de falsification des dossiers médicaux des patients. Blue Cross a donc demandé aux Centers for Medicare & Medicaid Services une exemption de «difficulté» à une exigence stricte selon laquelle les plans de santé conservent ces fichiers en cas d’audit.

CMS a accordé la demande et les auditeurs ont retiré les 11 patients d’un échantillon aléatoire de 201 membres du régime Blue Cross dont les dossiers ont été examinés.

Un examen de 90 audits gouvernementaux, communiqués exclusivement à KHN en réponse à une action en justice en vertu de la loi sur la liberté d’information, révèle que les assureurs maladie qui émettent des plans Medicare Advantage ont tenté à plusieurs reprises de contourner les réglementations les obligeant à documenter les conditions médicales que le gouvernement les a payés pour traiter.

Les audits, les plus récents que l’agence ait achevés, visaient à valider les paiements aux plans de santé Medicare Advantage pour 2011 à 2013.

Comme KHN l’a rapporté à la fin du mois dernier, les auditeurs ont découvert des millions de dollars de paiements abusifs – citant des surfacturations de plus de 1 000 dollars par patient et par an en moyenne – par près de deux douzaines de régimes de santé.

Les demandes de difficultés, ainsi que d’autres documents obtenus par KHN dans le cadre du procès, mettent en lumière le processus d’audit secret sur lequel Medicare s’appuie pour tenir responsable les plans de santé Medicare Advantage de plus en plus populaires – qui sont une alternative à Medicare d’origine et principalement gérés par une grande assurance. entreprises.

Réagissant aux conclusions de l’audit, le sénateur Chuck Grassley (R-Iowa) a appelé à une « surveillance agressive » pour récupérer les surcoûts.

« CMS doit utiliser de manière agressive tous les outils à sa disposition pour s’assurer qu’il identifie efficacement la fraude Medicare Advantage et travaille avec le ministère de la Justice pour poursuivre et récupérer les paiements abusifs », a déclaré Grassley dans une déclaration écrite à KHN.

Medicare rembourse les plans Medicare Advantage en utilisant une formule complexe appelée score de risque qui calcule des taux plus élevés pour les patients plus malades et des taux plus faibles pour les personnes en meilleure santé.

Mais les responsables fédéraux exigent rarement des documents pour vérifier que les patients souffrent de ces conditions ou qu’elles sont aussi graves qu’on le prétend. Environ 5 % seulement des plans Medicare Advantage sont audités chaque année.

Lorsque les auditeurs sont venus appeler, les enregistrements CMS précédemment cachés montrent qu’ils ont souvent trouvé peu ou pas de support pour les diagnostics soumis par les plans Advantage, tels que la maladie pulmonaire obstructive chronique, le diabète ou les maladies vasculaires. Bien que les auditeurs examinent les dossiers d’un échantillon relativement restreint de patients, ils peuvent extrapoler le taux d’erreur à l’ensemble de la population de patients du plan de santé Medicare Advantage et calculer des millions de dollars en trop-perçus.

Dans l’ensemble, les auditeurs du CMS ont signalé plus de 8 600 fois les codes de facturation de diagnostic – qui indiquent les raisons pour lesquelles les patients ont été traités – comme invalides. Les audits ont porté sur les dossiers de 18 090 patients au cours de la période de trois ans.

Dans de nombreux cas, les auditeurs ont constaté que les références médicales du fournisseur de soins de santé qui avait posé le diagnostic n’étaient pas claires, que les dossiers fournis étaient inacceptables ou qu’il manquait la signature requise dans le dossier. D’autres dossiers portaient le mauvais nom de patient ou manquaient complètement.

Les taux de codes de facturation rejetés par les vérificateurs variaient considérablement au cours des 90 vérifications. Le taux de codes invalides a dépassé les 80% chez Touchstone Health, un ancien HMO de New York, selon les enregistrements du CMS. Il a également été démontré que la société avait les surcharges annuelles moyennes les plus élevées – 5 888 $ par patient facturé au gouvernement.

En revanche, sept régimes d’assurance-maladie avaient moins de 10 % de leurs codes signalés.

Enregistrement des excuses

Un plan de santé Medicare Advantage a soumis 57 demandes de difficultés, plus que tout autre assureur, bien que CMS n’en ait approuvé que six. Dans trois cas, les plans de santé ont déclaré que les dossiers avaient été détruits lors d’inondations. Un autre a cité un incendie dans un entrepôt et deux ont déclaré que les dossiers ne pouvaient pas être remis car un médecin avait été condamné pour son rôle dans la distribution illégale de millions de comprimés d’oxycodone via son réseau de cliniques antidouleur.

D’autres plans de santé Medicare Advantage ont fait valoir qu’ils n’avaient aucune chance de récupérer les dossiers médicaux des médecins qui avaient déménagé, pris leur retraite, décédés – et dans certains cas, avaient été arrêtés ou avaient perdu leur licence pour faute.

CMS a trouvé que la plupart des excuses manquaient, disant aux plans de santé qu’ils n’accordaient des exceptions que dans des « circonstances vraiment extraordinaires ». CMS a déclaré qu’il reçoit environ 100 de ces demandes pour chaque année qu’il audite et approuve environ 20% d’entre eux.

Le plan Medicare Advantage émis par Minnesota Blue Cross a remporté son appel après s’être appuyé sur Aggeus Healthcare pour les diagnostics de maladies vasculaires pour 11 de ses patients qui ont reçu des soins podiatriques.

Le Dr Yev Gray, un podiatre de Chicago qui possédait la chaîne Aggeus qui opérait dans plus d’une douzaine d’États, a été inculpé de fraude fédérale dans le Missouri en octobre 2015.

L’acte d’accusation l’accusait d’avoir créé un dossier médical électronique qui ajoutait frauduleusement des codes de facturation pour le traitement de conditions médicales que les patients n’avaient pas nécessairement, y compris les maladies vasculaires.

Gray a plaidé coupable en mai 2017 à des accusations de complot en vue de frauder les États-Unis et de fausses déclarations liées à des questions de santé. Il a été condamné à 90 mois de prison.

Blue Cross a déclaré avoir « mis fin » à ses accords de réseau avec Aggeus environ deux semaines après avoir pris connaissance de l’acte d’accusation. Jim McManus, directeur des relations publiques de Blue Cross et Blue Shield du Minnesota, n’a fait aucun commentaire sur l’affaire, mais a déclaré que l’assureur « s’engage à enquêter sur les cas crédibles de fraude, de gaspillage et d’abus ».

Dara Corrigan, administrateur adjoint du CMS, a déclaré qu’en « question générale », ses audits Medicare Advantage « ne sont pas conçus pour détecter la fraude, ni pour identifier toutes les soumissions de diagnostic incorrectes ».

Protéger les contribuables

Les coûts pour les contribuables résultant de paiements abusifs se sont multipliés au cours de la dernière décennie alors que de plus en plus de personnes âgées choisissent les plans Medicare Advantage. CMS a estimé le total des trop-perçus aux plans de santé pour les audits 2011-2013 à 650 millions de dollars, mais combien il finira par récupérer reste incertain.

Les erreurs de paiement continuent de peser sur le programme gouvernemental. CMS a estimé les trop-payés nets aux plans Medicare Advantage déclenchés par des diagnostics médicaux non confirmés à 11,4 milliards de dollars pour 2022.

« Ce n’est pas une question partisane », a déclaré le sénateur Sherrod Brown (D-Ohio). « J’ai demandé un plan à CMS sur la manière dont ils prévoient de récupérer ces trop-payés financés par les contribuables et d’éviter de futures surfacturations. »

Leslie Gordon, directrice par intérim des soins de santé pour le Government Accountability Office, a déclaré que CMS devait accélérer le processus d’audit et d’appel pour obtenir des résultats plus rapides.

« C’est de l’argent qui devrait être récupéré », a déclaré Gordon à KHN.

Alors que Medicare Advantage fait face à des critiques croissantes de la part des organismes de surveillance du gouvernement et du Congrès, l’industrie a tenté de rallier les personnes âgées à ses côtés tout en contestant les résultats d’audit et les recherches qui affirment que le programme coûte plus cher aux contribuables qu’il ne le devrait.

L’AHIP, un groupe professionnel de l’industrie de l’assurance, a qualifié de « trompeurs » les rapports de KHN sur les audits récemment publiés, tandis que le groupe pro-industrie Better Medicare Alliance a déclaré que les audits avaient « dans certains cas, plus de dix ans ».

Jeff De Los Reyes, vice-président senior du groupe de conseil en soins de santé GHG Advisors, a déclaré qu’il pensait que les plans de santé avaient amélioré leur documentation ces dernières années. Mais, a-t-il dit, « le codage n’est jamais parfait à 100% et il y aura des erreurs malgré les meilleures intentions ».

La représentante Katie Porter, démocrate du sud de la Californie et critique de Medicare Advantage, a répliqué: « Lorsque les grandes assurances facturent aux contribuables des soins qu’elles n’ont jamais l’intention de fournir, elles volent l’argent de nos impôts. »