Dans un article récent publié dans BMJles chercheurs ont proposé que les outils et les cadres de preuve mécaniste, parfois connus sous le nom de médecine factuelle (EBM) + combinés à l’EBM traditionnel, pourraient aider à surmonter la pandémie très prolongée de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19).
L’EBM+ englobe des outils conceptuels et des cadres de qualité issus de divers domaines, notamment les sciences de la complexité, l’ingénierie et les sciences sociales, ainsi qu’une approche plus pluraliste pour obtenir des preuves mécanistes de « haute qualité ».
Arrière plan
Les méthodes traditionnelles, telles que les essais contrôlés randomisés (ECR) et les méta-analyses, ont contribué de manière significative à la science du COVID-19. Cependant, ces méthodes ont historiquement répondu à des questions simples et ciblées dans un contexte stable, comme celles concernant la biomédecine. Ils présentent des limites importantes lorsqu’ils sont étendus à des situations complexes. Dans ce cas, le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2), un nouvel agent pathogène, a conduit au chaos dans plusieurs secteurs, dimensions médicales, sociales, économiques et politiques dans un contexte mondial en évolution rapide.
Le SRAS-CoV-2 s’est avéré tenace et changeant. Alors que les ECR et les méta-analyses d’ECR ont remarquablement estimé l’efficacité des médicaments et des vaccins contre le COVID-19, certains chercheurs affirment que s’attaquer à certains de ses aspects nécessitait de manière critique des preuves mécanistes. Le COVID-19 a conduit à des situations complexes où plusieurs variables interagissaient de manière dynamique avec une incertitude élevée.
Les décisions devaient être prises en quelques jours (de toute urgence), pas en des années, et les conséquences de ne pas agir auraient été catastrophiques (menaçantes). Dans de telles situations, rejeter les preuves mécanistes et surévaluer les résultats d’ECR mal conçus ou non pertinents coûtent des milliers de vies. Dans l’ensemble, la pandémie de COVID-19 a présenté une opportunité épistémique de comprendre, de débattre et d’adopter l’EBM+.
À propos de l’étude
Dans la présente étude, les chercheurs ont fait valoir que si la hiérarchie des preuves qui place les preuves mécanistes en bas et les méta-analyses des ECR en haut est une heuristique utile, mais inapplicable à toutes les circonstances. Il devrait y avoir suffisamment de conseils pour appliquer la hiérarchie avec souplesse en fonction de la nature de la question de recherche et de l’étendue de la complexité impliquée.
En effet, les ECR ne sont pas une panacée ; ainsi, les examens systémiques sont essentiels pour interpréter les preuves primaires ainsi que les modifications de la hiérarchie des preuves pour répondre aux questions politiques contemporaines relatives au SRAS-CoV-2.
De plus, les chercheurs ont suggéré des modifications à la hiérarchie des preuves pour les preuves mécanistes. Ils ont mis l’accent sur la combinaison de preuves de mécanismes avec des preuves probabilistes issues d’essais cliniques et d’études non randomisées, à la fois comparatives et observationnelles, pour établir un argumentaire solide en faveur de la causalité. C’est parce qu’un mécanisme plausible confirme ou nie la stabilité de la relation causale à travers les paramètres.
Cet exercice pourrait garantir que les interventions de santé publique fonctionneraient car elles impliquent à la fois les causes en amont et les « causes » par lesquelles les interventions pourraient agir. Par exemple, les causes du COVID-19 comprenaient les structures familiales et leurs interactions, les variations économiques et culturelles, etc., et les attitudes, les croyances, les capacités et les ressources personnelles déterminaient si les mesures de santé publique fonctionnaient. De plus, les chercheurs ont fait valoir que les preuves mécanistes sont intrinsèquement explicatives.
Au début de la pandémie, la recherche scientifique sur la COVID-19 a été prématurément fixée et limitée à un format d’intervention (ou d’exposition) de population-comparaison de résultats (PICO) qui a réduit les résultats prédéfinis et supprimé l’imagination scientifique. Ces études ont estimé les infections chez le ou les porteurs de masque en termes statistiques. Pourtant, ils n’ont pas tenu compte des schémas uniques de propagation du SRAS-CoV-2 (par exemple, surdispersion, prédominance à l’intérieur), qui auraient tous pu indiquer sa transmission principalement aérienne.
Un ECR randomisé 6 024 personnes a conseillé de porter des masques à l’extérieur de la maison. Ses résultats ont montré une infection par le SRAS-CoV-2 chez 42 et 53 personnes (1,8 % et 2,1 %) des bras d’intervention et de contrôle, respectivement, c’est-à-dire statistiquement insignifiant. Cependant, les partisans de l’EMB soutiennent et prouvent que le port de masques en public ne réduit pas considérablement l’infection.
La base de données Cochrane des revues systématiques a encouragé les décideurs politiques à adopter le principe de précaution sur la base des conclusions de cette étude erronée en raison de l’urgence de la situation. Cependant, une approche EBM aurait pris en compte des études élucidant le ou les mécanismes par lesquels le masquage pourrait fonctionner. Par exemple, les preuves de :
i) études de cas réels et études de modélisation mathématique à l’appui de la voie de transmission aérienne du SRAS-CoV-2
ii) Études techniques montrant les propriétés de filtration de différents masques
iii) Preuve psychologique et socioculturelle du port de masque
La prestation d’interventions de santé publique et la garantie de leur mise en œuvre, par exemple le port du masque, est un phénomène complexe. Il comporte de multiples composants agissant de manière interdépendante et individuellement à plusieurs niveaux. Les masques peuvent être faits maison ou produits selon des normes techniques formelles. Les gens peuvent se masquer comme socialement attendu, requis par l’organisation ou légalement mandaté.
Dans l’ensemble, sa mise en œuvre adéquate est complexe dans des contextes réels pour de multiples raisons sociales et comportementales. Ainsi, les systèmes complexes nécessitent un nouveau paradigme avec des conceptions capables de capturer les changements dynamiques, en tenant compte simultanément de la non-linéarité et de l’incertitude. À l’appui des preuves structurelles, les chercheurs ont discuté de la manière dont les conceptions techniques tiennent compte des propriétés et capacités physiques et techniques, des besoins sociaux et de l’évaluation de l’impact avec l’exemple des équipements de protection individuelle (EPI).
L’utilisation et l’impact des EPI sont influencés par la qualité de l’air intérieur. Pourtant, un ECR comparant ces produits avec une protection moins efficace pour « prouver » leur valeur dans la protection contre la contamination chimique dans une fonderie de plomb n’a aucun sens. Tout ce qu’il faut, ce sont des systèmes de certification, des normes et des protocoles d’utilisation robustes sur le lieu de travail pour les EPI. Les EPI actuellement utilisés se sont déjà avérés une aubaine contre les risques professionnels pour des millions de travailleurs de la santé dans le monde.
Le professeur Susan Michie, conseillère du groupe consultatif scientifique du Royaume-Uni sur les urgences, a proposé le modèle capacité-opportunité-motivation-comportement. Ce modèle a permis d’expliquer pourquoi les gens préfèrent ou non porter un masque. Dans certains cas, ils peuvent manquer de connaissances clés (par exemple, ils peuvent ne pas savoir si les masques en tissu sont aussi efficaces que les masques chirurgicaux) ou peuvent ne pas le vouloir physiquement parce qu’ils ne sont pas bien ajustés. De même, ils peuvent manquer de motivation (par exemple, des croyances conscientes) ou d’opportunités (par exemple, l’employeur interdit les masques). Néanmoins, ne pas explorer ces influences plus larges pourrait produire des résultats trompeurs par des études expérimentales.
conclusion
Dans la présente étude, les auteurs ont mis davantage l’accent sur d’autres sources de preuves, en particulier les preuves mécanistes, pour gérer la pandémie complexe et en évolution rapide de COVID-19. Alors que le débat concernant l’EBM+ se poursuit, ils espèrent contribuer à d’autres articles sur la manière dont une approche EBM+ pourrait améliorer la contribution à la science des pandémies.
