Des dizaines de grands hôpitaux à travers les États-Unis se demandent s'il faut ignorer une décision fédérale autorisant une utilisation d'urgence plus large du plasma sanguin de patients atteints de COVID récupérés pour traiter la maladie en faveur de consacrer leurs ressources à un essai clinique de référence qui pourrait aider à régler la science pour de bon.
Pas moins de 45 hôpitaux d'un océan à l'autre ont exprimé leur intérêt à collaborer à un essai clinique contrôlé et randomisé parrainé par le Vanderbilt University Medical Center, a déclaré le Dr Todd Rice, chercheur principal.
Les responsables de certains hôpitaux ont déclaré qu'ils envisageaient de ne s'engager que dans l'essai clinique – et d'éviter ou de minimiser l'utilisation du plasma de convalescence grâce à une autorisation d'utilisation d'urgence délivrée le 23 août par la Food and Drug Administration fédérale.
La réponse intervient alors que l'administration Trump a fait pression sur la FDA pour qu'elle approuve une utilisation plus large du plasma de convalescence, qui a déjà été administré à plus de 77 000 patients COVID aux États-Unis. Le président Donald Trump a qualifié le traitement de «thérapie puissante», alors même que le gouvernement les scientifiques ont appelé à plus de preuves que le plasma COVID est bénéfique.
Un panel des National Institutes of Health a contré cette semaine la décision de la FDA, affirmant que la thérapie «ne devrait pas être considérée comme la norme de soins pour le traitement des patients atteints de COVID-19» et que des essais bien conçus sont nécessaires pour déterminer si la thérapie est utile. Les données jusqu'à présent suggèrent que le traitement pourrait être bénéfique, mais ce n'est pas définitif.
«C’est une question scientifique importante à laquelle nous n’avons pas encore la réponse», a déclaré Rice, professeur agrégé de médecine et directeur de l’unité de soins intensifs médicaux de VUMC.
Le plasma de convalescence utilise un produit sanguin riche en anticorps prélevé sur des personnes qui se sont rétablies d'une infection virale et l'injecte à des personnes encore souffrant dans l'espoir que la thérapie relancera leur système immunitaire, augmentant leur capacité à combattre le virus. L'approche est utilisée à titre expérimental depuis plus d'un siècle pour lutter contre d'autres maladies virulentes, notamment la grippe de 1918, la rougeole, le virus Ebola, le SRAS et la grippe H1N1.
Le mois dernier, les responsables des NIH ont accordé 34 millions de dollars à l'étude de Rice, le procès d'immunité passive de la nation pour COVID-19, baptisé PassItOnII, qui a également reçu un financement de la superstar de la musique country Dolly Parton. L'essai, qui vise à recruter 1 000 patients adultes hospitalisés, pourrait atteindre ses objectifs d'ici la fin octobre. S'il montre des preuves d'un bénéfice probable pour les patients COVID, cela pourrait changer immédiatement la pratique clinique, a déclaré Rice.
La moitié des participants recevront du plasma de convalescence avec des niveaux élevés d'anticorps anti-maladie à partir d'un stock de plus de 150 unités du produit déjà collecté, a déclaré Rice. L'autre moitié recevra une solution placebo.
Bien que l'essai ait été lancé en avril, l'inscription a été lente. Le financement permet l'enrôlement dans plus de 50 sites à travers le pays. Cela a suscité de nouvelles conversations sur la participation à l'essai – et sur le fait de ne pas utiliser l'autorisation controversée délivrée par la FDA, a déclaré le Dr Claudia Cohn, directrice du laboratoire de la banque de sang à la faculté de médecine de l'Université du Minnesota. Elle s'attendait à ce que son institution décide cette semaine.
«Je préfère le présenter comme ne rejetant pas la FDA, mais simplement comme une vision à plus long terme», a déclaré Cohn, qui est également directeur médical de l'AABB, une organisation internationale à but non lucratif axée sur la médecine transfusionnelle et les thérapies cellulaires.
Au centre médical de Wexner de l'université de l'État de l'Ohio, les responsables ont choisi de participer à l'essai et envisagent d'en faire «la première option» pour les patients COVID qui se qualifient, a déclaré le Dr Sonal Pannu, professeur adjoint et pneumologue.
« De nombreux dirigeants universitaires pensent que nous devrions faire l'essai, et nous limiterions sévèrement » l'autorisation d'utilisation d'urgence, ou EUA, a-t-elle déclaré, notant que les premiers patients pourraient être recrutés prochainement. Le plasma pourrait encore être utilisé dans le cadre de l'EUA pour traiter des patients tels que des prisonniers, qui ne peuvent pas consentir à participer à un essai clinique, a-t-elle ajouté.
C’est la même position adoptée par l’Université de Washington, a déclaré le Dr Nicholas Johnson, professeur adjoint de médecine d’urgence qui dirige l’essai sur le site de Seattle. «Nous sommes vraiment intéressés à inscrire des patients comme première option», a-t-il déclaré.
Les questions sont similaires à celles soulevées avec l'hydroxychloroquine, un autre traitement que Trump a vanté pour le traitement du COVID-19. Les responsables de la FDA ont émis un EUA pour le médicament en avril, pour le révoquer en juin après que les données aient indiqué que le médicament pourrait être nocif.
«À quelques reprises, nous avons permis à la pratique clinique de devancer la science», a déclaré Johnson. « Nous avons appris cette leçon plusieurs fois maintenant. »
Les responsables de la FDA n'ont pas répondu aux demandes de commentaires.
Les principaux dirigeants fédéraux de la santé, dont le directeur des NIH, le Dr Francis Collins et le Dr Anthony Fauci, le principal médecin spécialiste des maladies infectieuses du pays, ont initialement résisté à la décision de délivrer l'EUA pour le plasma de convalescence le mois dernier, affirmant au New York Times que les preuves en étaient trop faible.
Trump a critiqué la FDA pour avoir progressé trop lentement pour accélérer l'approbation des traitements et des vaccins contre le COVID-19. Il a annoncé l'EUA à la veille de la Convention nationale républicaine, l'appelant une «annonce vraiment historique».
La délivrance de l'EUA met le sort des essais cliniques en «danger extrême», a déclaré Arthur Caplan, professeur de bioéthique à la New York University School of Medicine. Le plasma de convalescence étant très rare, il ouvre la voie à des luttes pour l'accès et rend les patients malades moins enclins à participer à un essai, où ils pourraient recevoir un placebo.
«Si vous avez l'EUA, cela commence à endommager les essais», a déclaré Caplan.
Néanmoins, étant donné que la FDA a autorisé le plasma de convalescence pour les patients atteints de COVID-19, les hôpitaux qui hésitent ou refusent de le fournir en dehors d'un essai sont sûrs de faire face aux questions des familles.
Cela crée «un problème d'éthique très intéressant et délicat», a déclaré Cohn.
«Si vous vous engagez uniquement dans l’essai contrôlé randomisé, vous vous engagez à vous consacrer à long terme à la science», a-t-elle déclaré. «La question est: est-il éthiquement inapproprié de ne pas fournir une thérapie qui s'est avérée potentiellement bénéfique?»
Johnson, de l'Université de Washington, a déclaré que la plupart des patients étaient disposés – voire désireux – à participer à des essais cliniques une fois qu'ils ont compris la nécessité de résultats scientifiques rigoureux.
Et Caplan, le bioéthicien, a applaudi la décision des hôpitaux de minimiser l'EUA et de se concentrer sur l'essai, l'appelant «une action assez fougueuse».
«C’est raisonnable», a-t-il dit. « Il est susceptible de générer une réponse à la question » Le plasma de convalescence COVID fait-il quelque chose? « »
