Des groupes industriels en Californie se disputent de nouveaux fonds Medicaid

La puissante industrie californienne des soins de santé vient de remporter une victoire historique : l’État va lui accorder une injection de 11,1 milliards de dollars pour améliorer les soins de millions de patients Medicaid à faible revenu.

Les hauts responsables de la santé de l’État ont déclaré qu’ils prévoyaient d’investir la majeure partie de l’argent dans des paiements plus élevés pour les médecins, les hôpitaux et les autres prestataires de soins de santé qui desservent les Californiens couverts par Medi-Cal, le programme Medicaid de l’État. Mais le cadre, élaboré cet été dans le cadre des négociations sur le budget de l’État, manque de détails critiques, ce qui a déclenché une frénésie de lobbying parmi les groupes de l’industrie de la santé à la recherche d’une réduction.

Alors même qu’ils se battent pour leur part, les chefs de file de l’industrie préparent discrètement une initiative de vote de novembre 2024 pour verrouiller les augmentations de paiement Medi-Cal, qui, selon eux, sont nécessaires pour maintenir le programme de filet de sécurité qui couvre près de 16 millions de Californiens – un stupéfiant 40% de la population de l’État.

« Nous nous attaquons à des décennies de sous-financement systémique de Medicaid qui a exacerbé les inégalités et les déserts des prestataires de soins de santé, où les patients sont souvent obligés de se faire soigner dans les services d’urgence », a déclaré Dustin Corcoran, PDG de l’influente California Medical Association, qui représente les médecins.

Corcoran dirige également la coalition qui négocie avec le gouverneur Gavin Newsom et d’autres législateurs démocrates à Sacramento sur la manière dont l’argent – ​​une combinaison de financements étatiques et fédéraux à répartir sur six ans – sera dépensé.

« Même avec cet accord historique, il y a encore des parties du système de santé qui vont avoir du mal à fournir les soins dont les patients ont besoin », a déclaré Corcoran. « La coalition se consacre à assurer la stabilité et la prévisibilité à long terme des taux de remboursement en Californie. »

La Californie a l’un des taux de remboursement Medicaid les plus bas du pays, ce qui est souvent cité comme l’une des principales raisons pour lesquelles de nombreux patients à faible revenu ne peuvent pas obtenir de soins et sont souvent confrontés à des temps d’attente atroces, en particulier pour les rendez-vous de soins primaires, d’obstétrique et de santé mentale, a déclaré Kathryn Phillips, directrice associée pour l’amélioration de l’accès aux soins à la California Health Care Foundation. (KFF Health News publie California Healthline, qui est un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.)

« C’est là que l’État se débat le plus », a-t-elle déclaré. « Les faibles taux sont la raison pour laquelle un médecin peut ne pas accepter les patients Medi-Cal, ou n’accepter qu’un faible nombre de patients. »

Cet accord finance la plus forte augmentation des taux de remboursement de base de Medi-Cal depuis au moins 25 ans, a déclaré Jennifer Kent, ancienne directrice de l’agence d’État Medicaid.

L’argent proviendra de la taxe sur les organisations de soins gérés, qui est prélevée depuis 2005 sur les assureurs maladie qui font des affaires en Californie. Les revenus de la taxe, qui permettent à l’État d’obtenir des milliards de dollars fédéraux pour les soins de santé qu’il ne recevrait pas autrement, ont déjà été acheminés vers le fonds général de l’État, qui peut être utilisé pour tout ce que veulent les dirigeants de l’État.

Dans le cadre de l’accord, et pour la première fois, Newsom et la législature ont convenu d’utiliser l’argent pour améliorer les soins aux Californiens pauvres. Sur les 19,4 milliards de dollars qui devraient être levés par la taxe entre 2023 et 2026, 11,1 milliards de dollars iront directement à Medi-Cal et 8,3 milliards de dollars au fonds général pour compenser les dépenses de l’État pour Medi-Cal, selon le porte-parole du ministère des Finances de l’État, HD Palmer.

Le nouveau financement commencera à couler l’année prochaine, avec 820 millions de dollars réservés aux augmentations initiales des tarifs des soins primaires, des soins obstétricaux et des soins de santé mentale, a déclaré Palmer.

De 2025 à 2029, l’État prévoit d’allouer près de 2,7 milliards de dollars par an, selon le département. Les responsables de l’État et de l’industrie ont déclaré qu’ils prévoyaient d’affecter une partie de l’argent à l’expansion des programmes de résidence médicale pour les médecins desservant les personnes à faible revenu, au financement de nouveaux lits pour les patients psychiatriques et à l’augmentation de la main-d’œuvre d’autres prestataires tels que les infirmières, les thérapeutes en santé mentale et les agents de santé communautaires.

Mais l’essentiel ira aux augmentations de tarifs pour les soins primaires et un éventail de prestataires et de services, y compris les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée, les soins d’avortement et les services d’urgence. Des taux plus élevés pour les spécialistes, tels que les psychiatres et les dentistes, sont également désespérément nécessaires.

Bien que Newsom et les responsables de la santé de l’État aient promis de diriger l’argent vers les prestataires de soins de santé, ils n’ont pas précisé lesquels bénéficieront d’augmentations – et rien ne garantit que l’argent ne sera pas détourné vers un autre programme. Medi-Cal, un programme massif et gonflant doté d’un budget de 152 milliards de dollars pour cet exercice, subit une pression énorme. L’État continue d’étendre le programme à davantage de personnes et offre une liste croissante de services coûteux, malgré la menace de déficits budgétaires.

« Il doit y avoir plus de garde-corps », a déclaré le membre de l’Assemblée Vince Fong (R-Bakersfield) lors d’un débat législatif en juin. « Cela ne doit pas être considéré comme une ponction sur les revenus. »

Mark Ghaly, secrétaire à la santé et aux services sociaux de Newsom, a reconnu que même si certains prestataires et traitements peuvent être laissés de côté au départ, les augmentations de paiement représentent une étape critique vers un meilleur accès.

« Les principaux fournisseurs de Medicaid en bénéficieront », a déclaré Ghaly à KFF Health News. « Il y aura toujours quelqu’un avec une question et une préoccupation, et j’espère qu’au fur et à mesure que nous en apprendrons et que nous les entendrons, nous y répondrons. »

Ghaly a déclaré que la taxe fera passer certains taux de Medicaid en Californie du bas vers le haut dans le pays. Tout en reconnaissant que l’argent pourrait être détourné dans les années à venir, il a déclaré que Newsom s’était engagé à le dépenser pour Medi-Cal. « Qui connaît l’incertitude de l’avenir ? il a dit. « Mais nous avons essentiellement fait tout ce que nous pouvions pour ancrer ces changements dans la façon dont nous concevons Medicaid. L’homme à la plume – le gouverneur de Californie – s’y est engagé. »

Même si l’accord fiscal n’est pas assez important pour résoudre tous les problèmes de Medi-Cal, il améliorera les soins aux patients, a déclaré Charles Bacchi, président et chef de la direction de la California Association of Health Plans, qui représente les assureurs privés et publics.

« Il y a encore beaucoup de travail à faire pour déterminer les augmentations de taux et où elles devraient aller », a déclaré Bacchi. « Nous devons nous assurer que le financement survivra réellement au processus budgétaire l’année prochaine. »

Certains fournisseurs craignent d’être laissés de côté.

« Nous avons plaidé avec acharnement pour que les optométristes soient inclus », a déclaré Kristine Schultz, directrice exécutive de la California Optometric Association, notant que les optométristes ne peuvent pas se permettre de traiter les patients pauvres en raison des faibles taux. Par exemple, les optométristes reçoivent environ 39 $, en moyenne, pour effectuer un examen de la vue sur un nouveau patient Medi-Cal, tandis que Medicare rembourse 158 $, a-t-elle déclaré.

En conséquence, a-t-elle dit, les patients « ne peuvent pas entrer pendant des mois ».

Ann Rivello, une thérapeute du comté de San Mateo spécialisée dans les traumatismes, a également cité les faibles taux – et les demandes de facturation médicale compliquées – comme raisons pour lesquelles elle n’accepte pas les patients Medi-Cal.

« Je pratique depuis plus de 20 ans et je n’accepte pas Medi-Cal même si cela fait partie de mes valeurs », a-t-elle déclaré.

Les tarifs détaillés pour la plupart des traitements de soins de santé pour les patients Medi-Cal ne sont pas accessibles au public car ils sont négociés en privé par les compagnies d’assurance et varient selon la géographie et le régime d’assurance maladie. Et l’État dispose d’une multitude de primes qu’il utilise pour compléter les tarifs de base de Medi-Cal, ce qui obscurcit davantage le montant que les prestataires de soins de santé reçoivent.

Alors que les tarifs Medi-Cal varient considérablement, en moyenne, la Californie rembourse 76% des tarifs de Medicare, a déclaré Phillips. L’année prochaine, l’État prévoit d’augmenter ce taux de paiement de base à 87,5 % de Medicare dans trois domaines cibles : les soins primaires, l’obstétrique et la santé mentale.

Alors que les prestataires de soins de santé se battent pour leur part des recettes fiscales, ils disent vouloir éviter le même combat de lobbying chaque fois que l’État renouvelle la taxe, ce qui se produit toutes les quelques années. Une option qu’ils envisagent: une initiative de vote l’année prochaine qui verrouillerait le financement de Medi-Cal dans la constitution de l’État.

Bacchi a refusé de prendre position sur le concept, mais a déclaré que les assureurs « y jettent un coup d’œil ». Il soutient que la Californie « doit s’engager à long terme dans le programme Medi-Cal ».

John Baackes, PDG de LA Care, le plus grand assureur Medi-Cal, soutient l’idée. Il soutient qu’une augmentation permanente des taux de Medi-Cal aiderait à combler les disparités entre la couverture de Medi-Cal et celle des assurances privées.

« La pandémie nous a montré que l’inégalité est une question de vie ou de mort, car si vous regardez les personnes qui sont tombées malades et sont mortes le plus, ce sont des personnes de couleur », a-t-il déclaré. « Si nous continuons à ignorer cela, nous sommes des idiots. »

Cet article a été réalisé par Nouvelles de la santé de la KFFqui publie California Healthlineun service éditorialement indépendant de la Fondation californienne des soins de santé.