La pénurie de personnel a laissé les sages-femmes des hôpitaux d’une fiducie du NHS dans le Kent travailler 20 heures par jour avec peu de temps pour une pause, a révélé un rapport de la Care Quality Commission (CQC).
Les inspecteurs ont découvert qu’il n’y avait pas assez de personnel de maternité possédant les qualifications ou la formation nécessaires pour protéger les femmes des « malaises évitables » dans les hôpitaux gérés par l’East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, et parfois, les pénuries signifiaient que les femmes étaient transférées dans d’autres hôpitaux pendant le travail.
Deux rapports ont été rédigés à la suite d’inspections en juillet des maternités et des services pour enfants et jeunes au Queen Elizabeth The Queen Mother Hospital à Margate et à l’hôpital William Harvey à Ashford, et des services de sages-femmes communautaires à l’hôpital Kent et Canterbury à Canterbury et à l’hôpital Buckland à Douvres.
Les visites étaient inopinées et effectuées après avoir reçu des informations préoccupantes sur la sécurité et la qualité des services de maternité offerts par la fiducie.
Parmi les défaillances, les inspecteurs ont constaté que le personnel devait souvent s’occuper de deux femmes à la fois, augmentant le risque que quelque chose se passe mal pendant l’accouchement, et le service téléphonique de conseil pendant la pandémie avait reçu tellement d’appels que le personnel non clinique avec un nombre limité de l’expérience répondaient et évaluaient les femmes qui téléphonaient.
Ils ont également constaté que les équipes de sages-femmes communautaires ne visitaient pas toutes les nouvelles mères et leurs bébés à domicile, mais effectuaient plutôt des évaluations téléphoniques, ce qui n’était pas conforme aux directives nationales, et que les hauts dirigeants de la fiducie ne parvenaient pas à « gérer les priorités, les risques, problèmes et défis auxquels le service est confronté ».
Amanda Williams, chef de l’inspection hospitalière du CQC, a déclaré: «Lorsque nous avons inspecté les services de maternité, nous craignions qu’il n’y ait pas assez de sages-femmes et de travailleurs de soutien à la maternité pour assurer la sécurité des femmes et des bébés.
« Nous craignions également que certains membres du personnel se sentent épuisés, stressés et anxieux, car des erreurs peuvent facilement être commises lorsque le jugement des gens est altéré par la fatigue.
« Au moment de l’inspection, les gestionnaires ne faisaient pas assez pour remédier efficacement à ce manque et offraient des incitations financières au personnel pour qu’il travaille au-delà de leurs heures contractuelles, et demandaient aux sages-femmes communautaires d’effectuer du travail supplémentaire dans les unités de soins aigus, ce qui signifiait qu’elles étaient travaillant parfois des journées de 20 heures, avec très peu de temps pour une pause.
« Nous avons également été inquiets d’apprendre que le personnel ne prenait pas toujours le temps de signaler tous les incidents liés aux problèmes de personnel et de capacité. Le personnel a estimé que le fait de signaler continuellement une pénurie de personnel n’avait pas amélioré la situation.
En juin, la fiducie a été condamnée à une amende record de 761 000 £ à la suite d’une poursuite historique du CQC pour son incapacité à protéger le bébé Harry Richford et sa mère Sarah Richford des erreurs évitables qui ont conduit à la mort de Harry.
Harry est décédé des suites d’erreurs « entièrement évitables » commises par le personnel de l’hôpital Queen Elizabeth The Queen Mother en novembre 2017. Il a été accouché par césarienne, mais les retards l’aidant à respirer l’ont conduit à souffrir d’un grave manque d’oxygène et de lésions cérébrales.
Un coroner a jugé que les erreurs constituaient une négligence de la part de la confiance qui n’avait pas réagi aux avertissements de sécurité antérieurs qui auraient pu aider à prévenir la tragédie.
L’année dernière, la fiducie a également été forcée de s’excuser après qu’un enfant de six semaines a été retrouvé mort en raison d’erreurs dans le même hôpital de Margate.
Luchii Gavrilescu a été renvoyé chez lui avec une éruption cutanée tachetée, une respiration irrégulière et une alimentation réduite en novembre 2019. Il a été renvoyé à l’hôpital Queen Elizabeth The Queen Mother où il est décédé quelques heures plus tard de la tuberculose.
Cependant, à la suite des dernières inspections, le rapport a noté que des améliorations avaient été apportées au service et que les hauts dirigeants auraient reconnu que la culture devait changer afin que les patients et le personnel puissent faire part de leurs préoccupations.
Le rapport a également souligné que le personnel travaillait bien ensemble, aidait les femmes à prendre des décisions concernant leurs soins, et identifiait et agissait rapidement sur les femmes à risque de détérioration.
Après que les inspecteurs ont fait part de leurs préoccupations concernant les niveaux de dotation en personnel, la fiducie a réagi rapidement et a élaboré un plan d’action comprenant la réouverture de l’unité dirigée par les sages-femmes, qui a été fermée en raison de problèmes de personnel, et la suspension du service d’accouchement à domicile afin que les sages-femmes à domicile puissent être redéployées dans la maternité à l’hôpital.
Mme Williams a ajouté: «Sur une note plus positive, lors de notre inspection, nous avons assisté à un accouchement d’urgence où le personnel et les processus intégrés ont bien fonctionné ensemble, entraînant l’accouchement en toute sécurité d’un bébé à l’hôpital Queen Elizabeth The Queen Mother.
« Dans les services aux enfants et aux jeunes, je suis heureux de signaler des améliorations significatives depuis notre dernière visite et il était clair que les dirigeants et le personnel étaient déterminés à apprendre et à améliorer continuellement les services.
« La confiance sait quelles autres améliorations doivent être apportées à ces deux services, et nous reviendrons pour vérifier leurs progrès. »
Sarah Shingler, directrice des soins infirmiers de l’East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, a déclaré : « Nous sommes ravis que le CQC ait reconnu le travail acharné et l’engagement du personnel et les améliorations significatives qu’il a apportées aux enfants, aux jeunes et à leurs familles.
« Nous continuons à travailler dur pour soutenir le bien-être de nos sages-femmes et les aider à fournir un service sûr et de haute qualité aux femmes et aux bébés. Cela comprend un investissement de 1,6 million de livres sterling pour financer 38 sages-femmes supplémentaires dont 26 sont déjà en poste. »
