C'était en mars 2020, et Robert Gordon était sur le point de lancer quelque 80 000 personnes de l'assurance maladie.
En tant que directeur de la santé de l'État du Michigan, il avait dépensé l'année dernière et quelque 30 millions de dollars en impôts d'État, essayant d'éviter cette chose.
Gordon était démocrate, un vétéran de l'administration Obama, et il ne voulait pas que les gens perdent la couverture de Medicaid qu'ils avaient récemment acquise grâce à la Loi sur les soins abordables.
Mais Gordon et son patron, le gouverneur démocrate Gretchen Whitmer, avaient hérité à contrecœur une loi adoptée deux ans plus tôt, lorsque les républicains ont dirigé l'État. Et cette loi a exigé que le Michigan instituait une exigence de travail pour Medicaid le 1er janvier 2020.
Gordon et son équipe ont déterminé que la plupart des inscrits répondaient déjà aux exigences de la loi, soit parce qu'elles travaillaient déjà ou avaient une exemption. Des milliers d'autres ont signalé leur statut via le téléphone et les systèmes en ligne nouvellement construits.
Mais même ainsi, les estimations ont suggéré que 80 000 à 100 000 Michiganders allaient être déclenchés des rouleaux dans l'année.
« C'est la population de la ville de Flint qui était sur la bonne voie pour perdre leur assurance », a déclaré Gordon, qui a dirigé le service de santé de l'État jusqu'en 2021. « Nous mettons en œuvre cela ainsi que cette chose peut être mise en œuvre, et elle sera toujours assez catastrophique. »
La nouvelle loi fiscale et dépense signée par le président Donald Trump en juillet oblige une vaste expansion des exigences de travail de Medicaid à la plupart des États.
Ces systèmes conduiront 5,3 millions de personnes à ne pas être assurées en 2034, selon une estimation du Congressional Budget Office.
La loi s'applique à 40 États et à Washington, DC, car ils ont élargi Medicaid ces dernières années pour couvrir davantage d'adultes de l'âge ouvrant.
Environ 18 millions de personnes seront affectées une fois que le mandat de travail sera pleinement mis en œuvre à l'échelle nationale, selon le CBO. À moins que leur État n'obtienne une exemption jusqu'en 2028, d'ici 2027, ces inscrits devront prouver qu'ils travaillent, le bénévolat, l'obtention de la formation professionnelle ou la réalisation d'autres activités de qualification au moins 80 heures par mois pour maintenir leur couverture.
Les républicains disent que c'est un moyen de bon sens pour éliminer les «freeloaders». Les démocrates soutiennent que c'est juste une couverture politique pour avoir réduit un programme qui a sauvé quelque 27 000 vies à partir de 2010, lorsque la loi sur les soins abordables a été signée, jusqu'en 2022.
Le nombre de personnes qui perdent la couverture, temporairement ou en permanence, pourraient varier considérablement selon l'État, selon la façon dont chaque État implémente et maintient son système de déclaration.
L'expérience du Michigan illustre à quel point il peut être difficile d'empêcher un grand nombre de personnes de perdre par inadvertance une couverture, même lorsque les dirigeants font de leur mieux pour l'empêcher.
« Nous étions très déterminés à mettre en œuvre une loi avec laquelle nous ne sommes pas d'accord, d'une manière qui a réduit le nombre de personnes qui ont perdu l'assurance simplement parce que le gouvernement a foiré quelque chose », a déclaré Gordon.
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Une année de travail à enjeux élevés
En 2013, alors-Gov. Rick Snyder, un républicain, a mené une bataille féroce au sein de son propre parti pour étendre le programme Medicaid du Michigan.
Pour Snyder, c'était l'occasion d'économiser simultanément de l'argent et d'étendre l'accès: en réduisant près de la moitié du taux des Michiganders non assurés, l'État pourrait réduire la charge des soins non rémunérés sur le système de santé et augmenter l'économie en améliorant la santé physique de la main-d'œuvre.
Mais les opposants l'ont considéré comme une expansion de «Obamacare» qui ferait transformer de nouveaux coûts massifs sur les contribuables des États et fédéraux. Une exigence de travail est devenue un point de compromis et un moyen pour Snyder de calmer une partie de cette opposition.
Du point de vue de la couverture, l'expansion de Medicaid par le Michigan a été un succès. Les adultes à faible revenu se sont inscrits, faisant grimper de nouvelles inscriptions au-delà de ce que même les supporters avaient initialement estimé.
En 2019, il y avait près de 700 000 nouveaux bénéficiaires de Medicaid dans le Michigan, et l'État était responsable d'une part croissante de leurs coûts de soins de santé. (Medicaid est payé conjointement par les États et le gouvernement fédéral.)
Les faucons fiscaux étaient inquiets. «C'est maintenant le plus grand problème budgétaire du Michigan», a déclaré Jarrett Skorup du Mackinac Center for Public Policy, un groupe de réflexion sur le marché libre
Snyder a signé le projet de loi créant l'exigence de travail de 80 heures en un mois en 2018, mais elle n'entrera en vigueur qu'en 2020, après son départ.
Cela a laissé l'administration du gouverneur démocrate nouvellement élu Whitmer tenant le sac. Elle a fait appel à Gordon, qui avait occupé des postes de direction dans le Bureau fédéral de la gestion et du budget et du ministère de l'Éducation pendant l'administration Obama, pour diriger le vaste département de la santé de l'État.
Gordon était terrifié par le fait que le Michigan devienne un autre Arkansas, qui a été le premier État à mettre en œuvre une exigence de travail, en 2018. Le changement a conduit plus de 18 000 résidents de l'Arkansas à perdre leur couverture.
Les gens de l'Arkansas ont été privés de désordre « parce que les ordinateurs ont baissé, car les formulaires n'étaient pas clairs, car ils n'en ont tout simplement jamais entendu parler », a déclaré Gordon. « Peut-être qu'ils sont devenus plus malades, peut-être qu'ils sont morts à cause de cette décision. »
Si les Michiganders perdaient une couverture au même rythme que les Arkansans, jusqu'à 160 000 personnes auraient perdu leur assurance maladie en un an, selon une estimation.
Essayer de faire des exigences de travail de Medicaid… fonctionne
À certains égards, le Michigan était mieux positionné que les autres États pour mettre en œuvre une exigence de travail, Gordon a déclaré: Le taux de chômage était le plus bas qu'il avait été en deux décennies et l'État était déjà assez bon pour collecter et suivre les données d'emploi et de salaire.
« Si l'État peut comprendre tout seul, sans vous demander si vous travaillez, c'est génial, car alors vous n'avez rien à faire », a déclaré Gordon. « Vous êtes juste exempté. »
Le Michigan a finalement modifié sa loi pour permettre aux gens plus de temps de signaler leurs activités de travail et de déterminer automatiquement leur conformité ou leur exemption en transformant les données provenant d'autres programmes d'assistance, comme les avantages sociaux.
Pour voir si les récipiendaires étaient des étudiants ou avaient des exemptions liées à la santé, Gordon et son équipe ont également tenté de capturer les données des inscriptions au collège communautaire et des réclamations d'assurance médicale.
Des dizaines de membres du personnel ont reprogrammé le portail d'inscription des avantages sociaux de l'État, créé des centres d'appels à temps plein, mis en place des processus d'audit et d'appel, embauché des équipes d'examen de la conformité et formé des centaines d'organisateurs locaux pour fournir une assistance technologique et d'inscription.
Les formes et les lettres alertant des centaines de milliers d'inscrits sur la nouvelle politique ont été redessinées pour attirer l'attention et plus facile à comprendre.
La quantité d'efforts et le temps requis signifiaient que d'autres efforts de santé publique devaient prendre un siège arrière, a déclaré Gordon. «Votre premier emploi va souffrir, et c'est une conséquence des exigences de travail.»
Au Michigan, les taux de mortalité infantile noirs étaient parmi les plus élevés du pays. Des milliers de personnes mouraient toujours de surdoses.
Pourtant, au Département de la santé de l'État, «tout l'oxygène de la salle était dédié – presque tous, je devrais dire – à la mise en œuvre des exigences de travail», a déclaré Renuka Tipirneni, médecin de médecine interne à l'Université du Michigan qui étudie l'expansion de Medicaid du Michigan.
Même après tout ce travail, Gordon et son équipe ne se sont pas illuminés que le système qu'ils avaient dépensé à 30 millions de dollars était sans faille.
« Il y avait un vrai sentiment que tout le monde faisait tout ce qu'ils pouvaient », a-t-il déclaré. Mais ils craignaient toujours que «un grand nombre de personnes allaient passer par les mailles du filet. Parce que c'est exactement ce qui se passe avec des systèmes comme celui-ci.»
Un «déchet» de 30 millions de dollars
Au moment où l'exigence de travail est entrée en vigueur le 1er janvier 2020, l'État avait été en mesure de déterminer que la grande majorité des près de 700 000 bénéficiaires d'expansion de Medicaid répondaient déjà aux exigences de travail ou étaient exemptées.
Cela a laissé environ 100 000 personnes dont le statut était inconnu et qui devait donc encore passer par le processus de rapport. En mars, environ 80 000 d'entre eux n'avaient pas fait rapport et étaient sur la bonne voie pour perdre la couverture.
D'une part, c'était un taux de perte de couverture inférieur à celle de l'Arkansas. Mais c'était toujours «un nombre énorme de personnes» pour perdre la couverture, a déclaré Gordon.
Avant que cela ne puisse se produire, un juge fédéral a rendu une décision le 4 mars 2020, empêchant les politiques du Michigan d'aller de l'avant. Le même jour, Gordon devait témoigner devant un sous-comité dirigé par les républicains sur la façon dont le déploiement se déroulait.
Au lieu de cela, il s'est retrouvé à expliquer aux législateurs que l'exigence de travail de l'État était essentiellement morte dans l'eau, et que «nous avions, sur la demande de la personne qui tient l'audience, dépensé des dizaines de millions de dollars sans fin».
Compte tenu de la brève expérience du Michigan avec une exigence de travail de Medicaid – seulement environ deux mois de la politique en vigueur, sans perdant la couverture à la fin – le Skorup du Mackinac Center ne voit pas beaucoup de plats à retenir sur les impacts réels des exigences de travail.
« Si vous avez une administration qui n'est pas du tout vendue, alors je pense qu'ils sont plus susceptibles de traîner les pieds en mettant en œuvre cela, ce que je pense qu'ils ont fait », a déclaré Skorup, se référant à l'administration Whitmer.
Skorup est concerné parce que les coûts de Medicaid continuent d'augmenter, avec 2,6 millions de Michiganders (1 résidents sur 4) désormais couverts par le programme ou le programme d'assurance maladie pour enfants connexe. Skorup estime que les dépenses de Medicaid consistent à «éliminer» la rémunération des enseignants, les pensions et les routes dans le budget de l'État.
Les partisans de l'expansion de Medicaid affirment que la croissance du programme a profité au Michigan, soulignant la recherche que l'expansion de Medicaid a contribué à stimuler l'emploi et les inscriptions scolaires et a été positif net pour l'État financièrement.
La décision du tribunal intervient quelques jours avant les coups covide
Quelques jours seulement après que la décision du tribunal a arrêté l'exigence de travail dans le Michigan, les responsables ont annoncé les premiers cas de Covid-19 de l'État. Les 80 000 Michiganders qui auraient pu perdre Medicaid ont été épargnés, de sorte que leur couverture santé s'est poursuivie au fur et à mesure que la pandémie s'est déroulée. Gordon a continué en tant que directeur de la santé jusqu'en 2021, date à laquelle il a démissionné de «différences d'opinion» avec Whitmer sur certaines restrictions pandémiques.
De nos jours, Gordon éprouve un sentiment de Déjà vu, avec de nouvelles prévisions montrant jusqu'à 500 000 Michiganders pourraient perdre la couverture au cours de la première année des exigences de travail obligatoires fédéralement, selon les estimations de l'État.
« Nous aurions une politique plus honnête et plus efficace si les républicains lancent les gens de Medicaid », a-t-il déclaré.
Ce serait « incroyablement nocif », a-t-il déclaré. « Mais cette chose qu'ils font n'est pas moins nocive. C'est juste plus gaspilleur administrativement et plus déroutant pour tout le monde. »
Cet article provient d'un partenariat qui comprend le Michigan Public, NPR et KFF Health News.
