Ils ont perdu Medicaid lorsque des documents ont été envoyés dans un champ vide, signalant le désordre à venir

Il y a trois ans, Mason Lester, un tout-petit exubérant, est tombé du porche de sa famille et s’est cassé le poignet. Sa mère, enceinte de neuf mois, l’a emmené d’urgence dans un hôpital voisin, où elle a fait une découverte déconcertante : leur assurance maladie avait disparu.

Alarmée, Katie Lester a appelé l’agence Tennessee Medicaid, TennCare, qui l’avait couverte lors d’une grossesse précédente et assuré Mason depuis le jour de sa naissance.

TennCare a déclaré qu’ils n’étaient plus inscrits parce que la famille n’avait pas répondu à un paquet de documents essentiels. Mais Lester n’avait pas vu le paquet, ni une lettre de résiliation. Des années passeront avant qu’il ne devienne clair ce qui n’allait pas : en raison d’une erreur d’écriture, TennCare avait envoyé les deux à un pâturage pour chevaux.

La perte de Medicaid a été catastrophique pour les Lester, une famille pauvre qui possède une petite entreprise de tonte de pelouse à Belfast, une ville de 600 habitants à environ une heure au sud de Nashville. Lester et son mari ont fait appel de la décision de TennCare mais ont été rejetés. Ils ont présenté une nouvelle demande et ont été refusés après que les documents postés n’aient de nouveau pas réussi à atteindre leur domicile. Les Lester ont déclaré qu’ils n’avaient pas été assurés pendant la majeure partie des trois années suivantes, au cours desquelles le coronavirus, les blessures et une césarienne les ont enterrés sous plus de 100 000 $ de dettes, ce qui a sapé leur crédit et anéanti les projets d’achat de leur première maison.

« C’était comme si nous venions de nous faire écraser par un bus quand j’ai découvert que nous n’avions pas d’assurance », a déclaré Lester.

L’histoire des Lesters peut être un avertissement de ce qui est à venir pour de nombreux Américains pauvres. En raison de l’urgence de santé publique du covid-19, les programmes TennCare et Medicaid dans d’autres États ont été en grande partie interdits d’abandonner qui que ce soit, et l’inscription à Medicaid a atteint des sommets historiques. Mais lorsque l’urgence sera déclarée terminée, les États exigeront à nouveau des familles qu’elles prouvent qu’elles sont suffisamment pauvres pour être éligibles à la couverture. On s’attend à ce que des millions de personnes perdent leur assurance dans l’année qui suit, y compris d’innombrables personnes comme les Lester qui remplissent les conditions de Medicaid mais se perdent dans sa bureaucratie labyrinthique.

« Les gens tombent entre les mailles du filet. Et nous avons besoin de quelque chose pour les rattraper avant qu’ils ne soient engloutis dans l’abîme. »

Waverly Crenshaw Jr., juge en chef du tribunal de district américain du district intermédiaire du Tennessee

Les problèmes liés au processus de vérification ont longtemps éclipsé TennCare, une agence qui se targue de limiter les inscriptions et de réduire les dépenses. Les responsables de l’État ont été critiqués pendant des années pour avoir exigé des habitants du Tennesse qu’ils naviguent dans une masse de paperasse. Des enquêtes antérieures de TennCare ont révélé que la plupart des gens sont abandonnés en raison de formulaires incomplets ou non retournés. Aussi peu que 5% de ceux abandonnés se révèlent inéligibles.

Trente-cinq membres de TennCare ont contesté son processus de renouvellement « défectueux » dans le cadre d’un recours collectif en 2020, et l’affaire en cours a récemment ajouté des plaignants, dont les Lester. Le procès accuse TennCare d’embrouiller ses membres avec des instructions vagues et contradictoires; demander des informations dont il dispose déjà ou dont il n’a pas besoin ; ignorer les informations fournies par les membres ; rejeter à tort les appels de résiliation ; et, parfois, l’envoi de documents essentiels à des adresses qu’il « connaît ou devrait connaître » sont erronés.

Michele Johnson, directrice exécutive du Tennessee Justice Center à but non lucratif, qui mène le procès, a décrit le processus de renouvellement de TennCare comme un « jeu de piège ».

« L’objectif de l’État est d’essayer de trouver un endroit où une famille a trébuché, plutôt que de s’assurer que le processus inscrit avec précision les familles éligibles », a déclaré Johnson.

Le procès demande à un juge fédéral d’ordonner à TennCare de réinscrire environ 108 000 personnes qui ont été abandonnées au cours des 12 mois précédant l’émergence de la pandémie et de maintenir leur couverture jusqu’à ce que l’agence puisse prouver qu’elles ne sont pas éligibles.

Waverly Crenshaw Jr., un juge fédéral du Tennessee, lors d’une audience en mars, s’est dit préoccupé par la perte de couverture des personnes éligibles et a déclaré que les lettres de résiliation envoyées par TennCare contenaient un langage « trompeur » concernant l’appel de la décision.

Ce langage est apparu dans les lettres de TennCare depuis au moins 2015, y compris pendant une période où des centaines de milliers de Tennesséens ont été exclus de ses programmes, selon des documents de TennCare obtenus par KHN.

« Les gens passent entre les mailles du filet », a déclaré le juge. « Et nous avons besoin de quelque chose là-bas pour les attraper avant qu’ils ne soient engloutis dans l’abîme. »

Bientôt, ces fissures vont s’élargir.

L’urgence fédérale de santé publique doit expirer en octobre et les programmes Medicaid à travers le pays sont sur le point de demander à nouveau aux familles une preuve de revenu. TennCare estime que le processus de renouvellement ramènera les inscriptions à un niveau pré-pandémique d’environ 1,4 million de membres d’ici un an, ce qui signifie qu’environ 300 000 personnes partiront ou seront abandonnées.

Johnson a déclaré que la fin imminente de l’urgence fédérale donne au recours collectif « une plus grande importance » même s’il se concentre sur les 108 000 personnes qui ont été abandonnées entre mars 2019 et mars 2020.

« Nous ne nous attendrions pas à ce que l’État résolve les problèmes uniquement pour les 108 000 et laisse le processus défectueux en vigueur pour tous les autres », a déclaré Johnson.

Les responsables de TennCare ont refusé d’être interviewés pour cette histoire ou de répondre aux questions sur le procès ou les informations d’appel dans ses lettres de licenciement.

En réponse aux questions envoyées par courrier électronique, la porte-parole de l’agence, Amy Lawrence, a déclaré que TennCare « améliorait continuellement le processus d’éligibilité », mais que les membres étaient responsables de la mise à jour de leurs adresses et de la réponse à toute demande de renouvellement.

Lorsque l’urgence fédérale prendra fin, TennCare prévoit de renouveler automatiquement au moins la moitié de ses membres en utilisant des données électroniques facilement disponibles, puis enverra des paquets de documents au reste – jusqu’à 850 000 personnes – au cours de l’année prochaine, a déclaré Lawrence.

La purge de la paperasse

Les membres de TennCare sont déjà venus ici. C’était désordonné.

Les renouvellements de TennCare ont été interrompus en 2014 afin que les responsables puissent se concentrer sur la mise en œuvre de la loi sur les soins abordables. TennCare a augmenté de plus de 350 000 personnes avant la reprise des renouvellements et beaucoup ont été désinscrits.

Une enquête menée en 2019 par le journal The Tennessean a révélé qu’une partie de ces personnes s’était avérée inéligible à TennCare avant d’être abandonnée. Un audit gouvernemental a confirmé cette conclusion : sur plus de 242 000 enfants retirés de TennCare de 2016 à la mi-2019, seuls 5 % ont été jugés inéligibles à la couverture.

Selon l’audit, 66% supplémentaires – soit environ 159 000 enfants – ont perdu leur assurance parce que TennCare a déclaré que leurs familles n’avaient pas répondu aux documents de renouvellement ou fourni suffisamment d’informations sur ces documents.

L’une de ces familles était les Lester, qui ont perdu leur couverture en mai 2019. Les documents fournis par la famille et déposés dans leur procès montrent que leur paquet de documents TennCare a d’abord été envoyé par la poste à une maison où les Lester avaient vécu de temps en temps. Le paquet a été renvoyé à TennCare comme « non livrable », puis renvoyé par erreur à un pâturage pour chevaux à côté de la maison d’un parent, puis renvoyé à TennCare à nouveau.

En d’autres termes, les Lester n’ont pas rempli la paperasse parce qu’ils ne l’ont jamais vue.

Et TennCare le savait.

TennCare a également envoyé la lettre de résiliation des Lesters au pâturage pour chevaux, c’est pourquoi la famille ne s’est pas rendu compte que Mason n’était pas assuré. Lester a déposé un recours, mais TennCare l’a rejeté comme « inopportun », selon un dossier du tribunal de TennCare. Lester a déposé une nouvelle demande, mais TennCare l’a rejetée, indique le dossier.

En juin 2019, Lester a donné naissance à un autre fils, Memphis, tout en essayant de convaincre TennCare de se qualifier pour Medicaid.

« Des heures après avoir eu un bébé, toujours dopé dans mon lit d’hôpital, je recevais mes e-mails, essayant de trouver une preuve de revenu pour leur procurer tout ce dont ils avaient besoin », a-t-elle déclaré.

En 2020, alors qu’elle n’était toujours pas assurée, Lester a contracté la covid et a dû être hospitalisée pendant deux jours, a-t-elle déclaré. L’automne suivant, Memphis a marché sur un éclat de verre et a dû être opéré, puis peu de temps après, il a été hospitalisé pendant une semaine avec le covid et le virus respiratoire syncytial, ou RSV, a déclaré sa mère. Des semaines après cela, en octobre 2021, Mason a trébuché dans la cour et a brisé un autre os.

Cette fois, le personnel de l’hôpital a réinscrit Mason à TennCare dans une catégorie « éligibilité présumée », selon le procès de la famille. TennCare a couvert Mason pendant environ quatre mois avant de le laisser tomber à nouveau.

Un mois plus tard, en avril, les Lester se sont connectés au Tennessee Justice Center, qui a finalement découvert l’erreur d’écriture qui a dirigé leurs documents TennCare vers le pâturage des chevaux.

Les Lester se sont joints au procès du centre le mois suivant, et des semaines après, TennCare a approuvé la couverture pour toute la famille, déclarant dans un dossier judiciaire que l’admissibilité avait été confirmée par le processus de découverte. La couverture est rétroactive à 2019, elle devrait donc effacer une grande partie de la dette médicale des Lester.

Mais TennCare défend sa décision initiale de laisser tomber la famille, arguant qu’ils ont été « correctement licenciés » pour avoir omis de remplir les documents de renouvellement. Kimberly Hagan, directrice des services aux membres de l’agence, a déclaré dans un dossier au tribunal que les problèmes des Lester étaient « entièrement attribuables à l’échec du service postal américain », qui ne livrait pas le courrier au domicile des Lester et a donné à TennCare une « erreur adresse de réexpédition. »

« Bien qu’il s’agisse d’un ensemble de circonstances regrettables, ce n’était pas la faute de TennCare et ne reflète en aucun cas un problème systémique avec les processus de vérification et de redétermination de l’éligibilité de TennCare », a déclaré Hagan.

Hagan a également déclaré que les Lester auraient pu obtenir les documents perdus en se connectant au portail Web de TennCare, TennCare Connect. Le portail, qui fait partie d’une modernisation de 400 millions de dollars de TennCare, a été lancé environ deux mois avant le début des problèmes des Lester en 2019.

TennCare a envoyé une lettre « trompeuse » pendant des années

Le procès a également mis au jour des inquiétudes selon lesquelles les familles coupées de TennCare auraient pu être mal informées de leur droit de faire appel devant un fonctionnaire impartial, également connu sous le nom de « procès équitable ».

Les préoccupations découlent d’un paragraphe inclus dans certaines lettres de résiliation de TennCare. Il se lit comme suit : « Si vous pensez toujours que nous avons fait une erreur sur un fait, vous pouvez avoir une audience équitable. Si vous ne pensez pas que nous avons fait une erreur sur un fait, vous ne pouvez pas avoir une audience équitable. »

KHN a obtenu des copies de deux modèles TennCare pour les lettres de résiliation, datées de 2015 et 2017, qui contiennent toutes deux cette langue. Il a également été inclus dans une lettre envoyée aux Lester.

Crenshaw, le juge fédéral, a déclaré le 4 mars que ce langage « trompe » parce que les gens ont droit à une audience s’ils pensent que TennCare a fait une erreur dans « l’application de [their] faits à la loi. » TennCare leur a dit le contraire, a déclaré le juge.

« Ils ne perdent pas leur droit à une audience. Ils ont peut-être tort, mais… n’ont-ils pas toujours ce droit à une audience? » dit le juge.

« Au minimum, cela porte atteinte à leurs droits à une procédure régulière », a-t-il ajouté.

Un exemple d’erreur impliquant « l’application des faits à la loi » serait que TennCare refuse avec précision la couverture d’une personne parce que son revenu est trop élevé, mais ne la considère pas pour un autre type de couverture avec une limite de revenu plus élevée.

Johnson, le chef du Tennessee Justice Center, a déclaré que « beaucoup d’erreurs » commises par TennCare sont comme ça. En 2019, l’agence n’a pas pris en compte les candidats pour sept catégories d’éligibilité, chacune permettant différents niveaux de revenu, a-t-elle déclaré.

TennCare nie que ses lettres aient été trompeuses, mais a déclaré dans un nouveau dossier judiciaire qu’elles avaient été « volontairement modifiées » pour exclure cette langue.