La patiente est initialement venue voir Mark Supiano en 2017 parce que sa famille était préoccupée par sa perte de mémoire à court terme.
En prenant ses antécédents et ses signes vitaux, Supiano, gériatre à l'Université de l'Utah, a vu un signal inquiétant : sa tension artérielle était de 148/86, au-dessus de la normale malgré la prise de deux médicaments destinés à la faire baisser. « C'était clairement trop élevé », a-t-il déclaré récemment.
Plusieurs facteurs pourraient avoir contribué à ce résultat élevé, notamment le médicament anti-inflammatoire que la femme de 78 ans a pris pour soulager les douleurs arthritiques, un régime riche en sodium et le manque d'exercice régulier. Elle avait également dit à Supiano qu'elle buvait généralement quelques verres de vin chaque soir.
Après que Supiano ait discuté des moyens de réduire son risque, la femme et son mari se sont inscrits dans une salle de sport. Elle a arrêté de prendre des anti-inflammatoires et a réduit sa consommation de sel et d'alcool, ramenant sa tension artérielle systolique entre 130 et 140 – toujours de l'hypertension, selon les directives publiées par l'American Heart Association et l'American College of Cardiology plus tard cette année-là, mais plus acceptable. (La systolique est le chiffre le plus élevé du rapport de pression artérielle et le chiffre le plus important sur le plan clinique.)
En 2019, cependant, le patient a reçu un diagnostic de déficience cognitive légère, et des preuves médicales ont émergé sur un lien entre l'hypertension (le terme médical désignant l'hypertension artérielle) et la démence. « Je n'étais pas aussi agressif que j'aurais dû l'être », se souvient Supiano. Il a ajouté un troisième médicament contre l'hypertension au régime de la femme, et ses résultats sont tombés à 120 ou moins.
Les directives changeantes en matière de contrôle de la tension artérielle peuvent rappeler aux personnes âgées une mode de danse de leur jeunesse, les limbes. Comme Chubby Checker l'a dit un jour : « Jusqu'où pouvez-vous descendre ? »
Pendant plus de 25 ans, une lecture de 140/90 ou moins était considérée comme normale, selon les directives de l'AHA/ACC. Mais la mise à jour de 2017 a introduit des changements majeurs, étayés par les résultats de l’essai historique SPRINT, auquel ont participé des adultes de plus de 50 ans présentant un risque cardiovasculaire élevé.
L'essai SPRINT a révélé qu'un traitement intensif visant à ramener le nombre systolique en dessous de 120 réduisait le risque de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral, d'autres maladies cardiovasculaires et la mortalité globale de manière si substantielle que les enquêteurs ont arrêté l'étude plus tôt.
Il était contraire à l’éthique, ont-ils décidé, de refuser à la moitié des participants à l’essai les bénéfices d’un traitement intensif. Les lignes directrices de 2017 recommandaient donc des médicaments aux personnes ayant une tension artérielle systolique supérieure à 130.
Les révisions les plus récentes, publiées l'année dernière, encouragent un contrôle encore plus strict. Ils appellent les patients présentant un risque cardiovasculaire à s'efforcer d'obtenir des valeurs systoliques inférieures à 120, et qualifient également cet objectif de « raisonnable », même pour ceux qui ne présentent pas un risque élevé. Les lectures considérées comme normales il n'y a pas si longtemps sont désormais définies comme de l'hypertension.
La tension artérielle augmente normalement avec l'âge car « avec le raidissement des artères, le cœur doit pomper plus fort », a déclaré Erica Spatz, directrice du programme de santé cardiovasculaire préventive à la Yale School of Medicine. De 2021 à 2023, environ les deux tiers des adultes de plus de 65 ans souffraient d’hypertension, selon la définition opérationnelle de l’époque.
Mais des révisions récentes pourraient « définir que beaucoup plus de personnes souffrent d'hypertension artérielle », a déclaré Rita Redberg, cardiologue à l'Université de Californie à San Francisco.
Pour Supiano, des études récentes aux États-Unis et en Chine qui montrent un bénéfice cognitif pour les lectures inférieures « ont fait pencher la balance » pour les personnes âgées. « Ce qui est bon pour le cœur est bon pour le cerveau », a-t-il déclaré, qualifiant ces résultats de « levier pour amener les gens à prêter davantage attention à leur tension artérielle. Ils ne veulent peut-être pas vivre plus longtemps, mais ils veulent conserver leurs fonctions cognitives plus longtemps ».
Presque toutes les principales associations médicales, y compris l'American Geriatrics Society (Supiano est le président du conseil d'administration de l'organisation), ont approuvé les dernières lignes directrices.
« J'avais l'habitude d'être indulgent avec beaucoup de mes patients plus âgés », a déclaré John Dodson, cardiologue et chercheur à NYU Langone Health. « Si je surtraitais l'hypertension artérielle, de mauvaises choses allaient se produire. »
Une tension artérielle trop basse – hypotension – peut provoquer des étourdissements, des évanouissements ou des blessures dues à des chutes.
Maintenant, Dodson a déclaré : « Je traite mes patients plus âgés de manière plus agressive. » Des études ont montré que le traitement de l’hypertension artérielle profite même aux personnes âgées fragiles. Et bien que les personnes âgées participant à l'essai SPRINT aient subi davantage de blessures causées par des chutes, le taux n'était pas plus élevé chez ceux qui recevaient un traitement intensif que chez ceux qui suivaient un traitement standard. Parmi les plus de 75 ans, elle était d'environ 5 % pour les deux groupes.
Autre changement important : les nouvelles directives recommandent une surveillance à domicile.
« La tension artérielle est un problème délicat », a souligné Spatz. « Cela varie tout au long de la journée, selon que la personne vient juste de se réveiller, de manger ou s'il fait chaud dehors. » Les lectures systoliques peuvent rebondir de 30 points ou plus en une seule journée.
Et ils sont presque toujours plus élevés dans un cabinet médical. « Je ne veux pas accorder beaucoup d'importance à une seule lecture », a déclaré Spatz.
« Peut-être que le patient souffre du syndrome de la blouse blanche », a-t-elle ajouté, faisant référence à l'anxiété liée aux médecins et aux tests, « ou qu'il s'est disputé avec le gardien du parking » en arrivant.
Elle demande aux patients d'enregistrer leur tension artérielle deux fois par jour pendant une semaine ou deux avant leur rendez-vous. Certains médecins prescrivent un moniteur à domicile 24 heures sur 24.
Les patients adopteront-ils une surveillance à domicile et un traitement plus agressif ? Les cardiologues affirment que l'hypertension artérielle, presque toujours asymptomatique, reste sous-traitée malgré les nouvelles directives.
Le prix ne constituera probablement pas un obstacle. La plupart des patients ont besoin de deux ou trois médicaments pour abaisser la tension artérielle, mais en tant que médicaments génériques, ils sont « très bon marché, environ 5 dollars par mois » et interagissent rarement avec les autres médicaments souvent prescrits aux personnes âgées, a déclaré Supiano. Un tensiomètre à usage domestique coûte 35 $, ou plus pour ceux qui transmettent des données numériquement.
Bien que certains effets secondaires soient graves – une chute peut changer la vie – la plupart des complications « sont heureusement transitoires et réversibles et plutôt légères », a-t-il déclaré.
Pourtant, les lignes directrices suscitent également des sceptiques. Redberg, par exemple, conseille les patients plus âgés sur le régime alimentaire, l'exercice et la perte de poids, mais ne les incite pas à commencer un traitement pour réduire une lecture systolique de 135 à moins de 120.
Ils semblent déjà trop inquiets à propos de leur tension artérielle, a-t-elle déclaré, ajoutant : « Je les encourage à sortir et à s'amuser ».
« Prenez un cours ! Allez dans un musée ! » dit-elle. « Vous ne pouvez pas faire cela si vous êtes à la maison et prenez votre tension artérielle cinq fois par jour. »
Bien que les essais et les lignes directrices abordent les bénéfices pour la population dans son ensemble – même de petites réductions de la démence auraient un impact énorme – ils ne sont pas utiles pour prédire les résultats individuels. Le calculateur PREVENT, utilisé pour évaluer si une personne bénéficierait d'un bénéfice cardiovasculaire d'un traitement contre l'hypertension, n'a pas été validé pour les personnes de plus de 79 ans et ne prend pas en compte les bénéfices cognitifs, a noté Supiano.
Pour les personnes atteintes d’autres maladies graves – les patients atteints de cancer ou les résidents fragiles des maisons de retraite atteints de démence, par exemple – le contrôle de la tension artérielle peut figurer en bas de la liste des préoccupations.
Le temps est également un facteur dans la balance des risques et des avantages. Une méta-analyse de patients âgés réalisée par Sei Lee, gériatre à l'UCSF, et ses collègues a révélé que pour 200 patients suivant un traitement intensif contre l'hypertension, il faudrait 1,7 an pour prévenir un seul accident vasculaire cérébral.
Réduire une tension artérielle très élevée est plus simple et plus important que d'essayer de réduire une valeur de 130 en dessous de 120, a ajouté Lee. « Il faudrait travailler beaucoup plus dur, ajouter un troisième ou un quatrième médicament, et le risque d'effets secondaires est plus élevé. »
Le patient de Supiano, âgé de 78 ans, a atteint cet objectif et s'est bien comporté pendant six ou sept ans. Puis, comme c'est le cas pour de nombreux patients souffrant de troubles cognitifs légers, elle a commencé à décliner et a finalement reçu un diagnostic d'Alzheimer.
Compte tenu de ce que rapportent les chercheurs sur les avantages cognitifs du traitement de l'hypertension artérielle, « peut-être que cela lui a donné encore quelques bonnes années », songe-t-il. « Peut-être que cela a retardé la progression. » Ou peut-être, a-t-il ajouté, aurait-il dû commencer un traitement intensif plus tôt.
The New Old Age est produit grâce à un partenariat avec le New York Times.
