Une nouvelle analyse par une équipe de chercheurs dirigée par le Dr David Nerenz de Henry Ford Health System suggère que la prise en compte des facteurs de risque sociaux comme la pauvreté, l’instabilité du logement et l’insécurité des transports peut avoir un impact significatif sur les mesures de qualité des soins de santé sans compromettre la qualité des soins.
Dans un rapport publié aujourd’hui dans Affaires de la santé, les chercheurs plaident en faveur de l’utilisation des facteurs de risque sociaux dans des circonstances spécifiques pour «uniformiser les règles du jeu» pour ajuster les mesures de qualité utilisées dans les rapports de qualité et les programmes d’achat basés sur la valeur. L’ajustement du risque social s’appliquerait aux scénarios dans lesquels les prestataires ne peuvent pas atténuer l’impact des facteurs de risque sociaux et lorsque ces facteurs de risque ont une incidence directe sur les résultats des soins.
«Nous reconnaissons le défi de savoir quand l’ajustement aux risques sociaux est approprié, mais nous avons montré quand cela devrait être fait et non fait», a déclaré David Nerenz, Ph.D., directeur émérite du Centre de recherche sur les politiques et les services de santé de Henry Ford et l’auteur principal de l’étude.
« Dans notre analyse, nous montrons que l’ajustement pour tenir compte des facteurs de risque sociaux ne masquera pas ou n’excusera pas nécessairement une mauvaise qualité. Au lieu de cela, cela peut démontrer des niveaux de qualité exceptionnels parmi les fournisseurs de filets de sécurité. »
L’ajustement des mesures de qualité pour les facteurs de risque sociaux a fait l’objet d’un débat en cours au cours de la dernière décennie depuis que le programme de réduction de la réadmission dans les hôpitaux de Medicare (HRRP) s’est avéré pénaliser de manière disproportionnée les hôpitaux dotés d’un filet de sécurité. Les hôpitaux de filet de sécurité ont longtemps soutenu qu’ils sont injustement pénalisés parce que les facteurs de risque sociaux exposent leurs patients à un risque plus élevé de réadmission et ne sont pas ajustés dans le HRRP.
En 2014, un groupe d’experts réuni par le Forum national de la qualité a recommandé d’utiliser les facteurs de risque sociaux dans certaines circonstances. Cependant, le secrétaire adjoint à la planification et à l’évaluation, principal conseiller du secrétaire du ministère américain de la Santé et des Services sociaux, a publié un rapport en juin 2020 s’opposant aux ajustements pour les facteurs de risque sociaux.
« Cela a été une question litigieuse, mais il y a un consensus croissant sur l’importance du risque social », a déclaré
Karen Joynt Maddox, MD, MPH, co-auteur du Affaires de la santé rapport et professeur adjoint de médecine à la division cardiovasculaire de la faculté de médecine de l’Université de Washington dans le Missouri.
«Pour évoluer vers des soins de grande valeur qui améliorent la santé des populations, l’équité doit être centrale plutôt qu’après coup. Cette analyse fait avancer l’aiguille pour que cela se produise.
Le Dr Nerenz et le Dr Maddox ont mené une étude publiée dans Recherche sur les services de santé en 2019, qui a trouvé un modèle d’ajustement des risques incluant des facteurs sociaux pourrait réduire la pénalité financière pour au moins la moitié de tous les hôpitaux bénéficiant d’un filet de sécurité, qui soignent des patients indépendamment de leur statut d’assurance ou de leur capacité de payer. Dans certains cas, selon l’étude, le modèle d’ajustement pourrait les rendre libres de toute pénalité.
À l’inverse, les hôpitaux plus aisés – ceux qui s’occupent de patients à revenu élevé et mieux éduqués – pourraient voir leur pénalité pour les taux de réadmission augmenter.
Des mesures de qualité telles que les taux de mortalité, les taux de réadmission, les taux de complications et l’amélioration fonctionnelle moyenne sont utilisées pour comparer les médecins, les hôpitaux, les agences de santé à domicile et les plans de santé. Ces mesures sont ensuite appliquées pour déterminer les récompenses financières et les pénalités pour les prestataires qui fonctionnent relativement bien ou mal.
Étant donné que les prestataires ne traitent pas le même mélange de patients et que certains patients présentent un risque plus ou moins élevé de mauvais résultats que d’autres, une forme d’ajustement statistique est appliquée au niveau des règles du jeu pour faire des comparaisons, a déclaré le Dr Nerenz.
«Alors que les facteurs de risque cliniques comme l’âge, la présence d’autres maladies et la gravité de la maladie sont systématiquement utilisés dans ces ajustements, les facteurs de risque sociaux ne l’ont pas été», a déclaré le Dr Nerenz. « La question est de savoir si les sanctions financières reflètent de véritables différences de qualité des soins, ou si elles reflètent des facteurs autres que la qualité qui échappent au contrôle des prestataires. »
