Parmi les patients subissant une chirurgie non cardiaque plus d'un an après l'implantation d'un stent coronaire à élution de médicament (DES), il n'y avait aucune différence en ce qui concerne les résultats ischémiques ou les saignements majeurs entre la monothérapie périopératoire à l'aspirine et l'absence de traitement antiplaquettaire, selon une recherche de dernière minute présentée lors d'une session Hot Line aujourd'hui au Congrès ESC 2024.
Les patients qui ont une implantation de DES reçoivent un traitement antiplaquettaire, comme l'aspirine avec un inhibiteur de P2Y12, après la procédure pour réduire le risque d'événements athérothrombotiques futurs, y compris l'infarctus du myocarde (IDM) et l'accident vasculaire cérébral. Il n'est pas rare que les patients atteints de DES aient ensuite besoin d'une intervention chirurgicale sans rapport avec celle-ci, mais nous sommes confrontés à un scénario clinique difficile lié à l'équilibre entre les risques thrombotiques et hémorragiques concurrents. Les directives actuelles recommandent de poursuivre l'aspirine chez les patients atteints de DES qui subissent une chirurgie non cardiaque ; cependant, les preuves à l'appui sont limitées. Dans l'essai ASSURE DES, nous avons comparé la poursuite de la monothérapie par aspirine à l'arrêt temporaire de tout traitement antiplaquettaire au moment de la chirurgie non cardiaque et nous n'avons constaté aucune différence dans les événements athérothrombotiques, mais le faible taux d'événements nous empêche de tirer des conclusions définitives.
Dr Jung-Min Ahn, chercheur principal, du centre médical Asan, Séoul, Corée du Sud
ASSURE DES était un essai contrôlé randomisé ouvert initié par un investigateur. L'étude a inclus des patients qui avaient subi une intervention coronarienne percutanée avec DES plus d'un an auparavant et qui subissaient maintenant une chirurgie non cardiaque élective. Les patients ont été randomisés selon un rapport 1:1 pour continuer l'aspirine ou arrêter tous les agents antiplaquettaires 5 jours avant la chirurgie non cardiaque élective. Il était recommandé de reprendre le traitement antiplaquettaire au plus tard 48 heures après la chirurgie, sauf contre-indication.
Le critère d'évaluation principal était un critère composite comprenant le décès toutes causes confondues, l'IDM, la thrombose de stent ou l'accident vasculaire cérébral entre 5 jours avant et 30 jours après la chirurgie non cardiaque. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient les composantes individuelles du critère d'évaluation principal et les saignements majeurs ou mineurs selon la définition de la thrombolyse dans l'infarctus du myocarde.
Au total, 926 patients ont été analysés dans 30 centres participants en Corée du Sud, en Inde et en Turquie. L'âge moyen était de 68,5 ans et 24 % étaient des femmes. En moyenne, le DES a été implanté 6,3 ans avant la chirurgie non cardiaque et 84 % des sujets avaient des stents de deuxième génération ou plus récents. Lors de la randomisation, 39 % des patients étaient sous monothérapie par aspirine, 23 % sous monothérapie par inhibiteur P2Y12 et 34 % sous bithérapie antiplaquettaire. La plupart des interventions chirurgicales ont été classées comme présentant un risque faible à intermédiaire pour les événements cardiovasculaires (89 %) et hémorragiques (88 %).
Français Il n'y avait pas de différence significative dans le critère principal de mortalité toutes causes confondues, d'IDM, de thrombose de stent ou d'accident vasculaire cérébral entre les groupes à 30 jours, qui s'est produit chez 0,6 % des patients du groupe de monothérapie par aspirine et 0,9 % des patients du groupe sans traitement antiplaquettaire (différence absolue −0,2 point de pourcentage ; intervalle de confiance à 95 % −1,3 à 0,9 ; p > 0,99).
Les taux des composantes du critère principal étaient faibles : 2 patients sont décédés de causes cardiaques et 3 ont eu un infarctus du myocarde dans le groupe sous monothérapie par aspirine, tandis que 3 patients ont eu un infarctus du myocarde et 1 a eu un accident vasculaire cérébral dans le groupe sans traitement antiplaquettaire.
Les taux de saignements majeurs étaient similaires entre les groupes : 6,5 % dans le groupe de monothérapie par aspirine et 5,2 % dans le groupe sans traitement antiplaquettaire (p = 0,39). Les saignements mineurs étaient plus fréquents dans le groupe de monothérapie par aspirine (14,9 % contre 10,1 % ; p = 0,027).
« La poursuite de la monothérapie à l'aspirine n'a pas réduit les événements ischémiques, bien qu'elle ait été associée à une augmentation modeste des saignements mineurs. Les taux d'événements étaient inférieurs aux prévisions, ce qui peut refléter le profil de sécurité amélioré du DES contemporain. Ce faible taux d'événements a conduit à un essai sous-alimenté et nos résultats globaux doivent être interprétés avec prudence. Des recherches supplémentaires dans le cadre d'une étude à grande échelle et suffisamment puissante peuvent maintenant être nécessaires, en particulier chez les patients à haut risque et lorsque des interventions chirurgicales à haut risque sont impliquées. En attendant, il semble qu'une approche flexible de la gestion des antiplaquettaires périopératoires puisse être envisagée, sans compromettre la sécurité des patients », a conclu le Dr Ahn.
