L’acétazolamide ajouté aux diurétiques intraveineux de l’anse diminue la congestion en trois jours chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque décompensée aiguë, selon une recherche de dernière minute présentée lors d’une session Hot Line aujourd’hui au Congrès ESC 2022.
ADVOR était le plus grand essai diurétique randomisé jamais réalisé chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée. L’acétazolamide est facile à utiliser, sûr, efficace, hors brevet et bon marché. On s’attend donc à ce que les résultats d’ADVOR conduisent à un changement de paradigme dans la façon dont les médecins du monde entier traitent l’insuffisance cardiaque décompensée aiguë. »
Wilfried Mullens, chercheur principal, professeur, Hôpital Oost-Limburg (ZOL), Genk, Belgique
L’insuffisance cardiaque aiguë est une maladie potentiellement mortelle condition nécessitant une évaluation et un traitement urgents. Elle est généralement due à une aggravation aiguë de l’insuffisance cardiaque chronique. L’insuffisance cardiaque aiguë décompensée est la forme la plus courante, représentant jusqu’à 70 % des présentations. Les lignes directrices recommandent les diurétiques intraveineux de l’anse pour améliorer les symptômes de surcharge hydrique, mais de nombreux patients présentent encore une congestion résiduelle, ce qui est un facteur prédictif important de mauvais résultats. La thérapie diurétique séquentielle a été suggérée comme une stratégie de décongestion plus efficace. Cependant, des preuves décisives manquent sur les médicaments optimaux, le schéma posologique et la voie d’administration.
L’acétazolamide est un inhibiteur de l’anhydrase carbonique qui réduit la réabsorption tubulaire proximale du sodium. L’essai ADVOR a examiné si l’ajout d’acétazolamide aux diurétiques intraveineux de l’anse améliore la décongestion chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée.
L’essai a recruté 519 adultes hospitalisés pour une insuffisance cardiaque aiguë décompensée dans 27 centres en Belgique. L’âge moyen était de 78 ans et 63 % étaient des hommes. Les patients présentaient au moins un signe clinique de surcharge volémique (ascite, épanchement pleural ou œdème), des taux élevés de peptides natriurétiques et prenaient des diurétiques oraux depuis au moins un mois. Les patients ont été randomisés (1:1) pour recevoir de l’acétazolamide intraveineux (500 mg une fois par jour) ou un placebo, administré en bolus lors de la randomisation et pendant les deux jours suivants ou jusqu’à la réussite de la décongestion. Lors de la randomisation, les diurétiques de l’anse orale ont été arrêtés et tous les patients ont reçu des diurétiques de l’anse intraveineux à forte dose.
Le critère d’évaluation principal était la réussite de la décongestion, définie comme l’absence de signes cliniques de surcharge hydrique (autre que des traces d’œdème) dans les trois jours suivant la randomisation sans qu’il soit nécessaire d’augmenter le traitement décongestionnant. Le résultat principal est survenu chez 108 des 256 patients (42,2 %) du groupe acétazolamide et 79 des 259 patients (30,5 %) du groupe placebo, pour un risque relatif (RR) de 1,46 (intervalle de confiance à 95 %). [CI] 1.17-1.82 ; p=0,0009). Parmi les personnes vivantes à la sortie, 190 sur 241 dans le groupe acétazolamide (78,8 %) et 145 sur 232 dans le groupe placebo (62,5 %) ont eu une décongestion réussie (RR 1,27 ; IC à 95 % 1,13-1,43 ; p = 0,0001).
En ce qui concerne les principaux critères d’évaluation secondaires, les patients du groupe acétazolamide ont eu une durée d’hospitalisation plus courte (moyenne de 8,8 jours) par rapport à ceux du groupe placebo (moyenne de 9,9 jours ; p = 0,02) mais il n’y avait pas de différence entre les groupes dans le résultat composite de la mortalité toutes causes confondues et de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans les trois mois.
Le professeur Mullens a déclaré: « Les patients traités avec de l’acétazolamide avaient plus de diurèse et de natriurèse, et étaient plus susceptibles de sortir sans signes résiduels de surcharge volémique. Il ne semblait pas y avoir d’augmentation des événements indésirables avec le médicament. Les participants avaient des caractéristiques similaires aux patients dans la pratique du monde réel, y compris un degré élevé de congestion, un âge avancé et de nombreuses comorbidités. »
