Les directives cliniques nationales pour le traitement du COVID-19 varient considérablement à travers le monde, les pays sous-financés étant les plus susceptibles de s'écarter des recommandations thérapeutiques de référence (Organisation mondiale de la santé ; OMS), selon une analyse comparative publiée dans la revue en libre accès. BMJ Santé mondiale.
Et presque toutes les lignes directrices nationales recommandent au moins un traitement qui s’est avéré inefficace, selon l’analyse.
Des variations significatives dans les recommandations nationales de traitement contre le COVID-19 ont été suspectées depuis l'avènement de la pandémie, mais celles-ci n'ont pas été formellement quantifiées ou étudiées en profondeur, notent les chercheurs.
Et malgré le fait que le COVID-19 ne fait plus de ravages en termes de vies et de santé comme autrefois, le virus continue d’évoluer et d’être actif dans le monde entier, soulignent-ils. L’OMS n’a annulé le statut d’urgence de santé publique du COVID-19 qu’en avril 2023.
Pour évaluer dans quelle mesure la pratique clinique nationale a suivi les recommandations de l'OMS (11e version ; juillet 2022) — considérées comme la référence — pour le traitement du COVID-19, les chercheurs ont analysé le contenu des 194 rapports les plus récents des États membres de l'OMS. directives nationales fin 2022.
Chaque ensemble de lignes directrices a été noté en fonction de leur degré d’alignement avec les recommandations de l’OMS. Des points supplémentaires ont été attribués pour ceux qui avaient été mis à jour au cours des 6 mois précédents ; ceux qui ont formulé des recommandations conformes à la solidité des preuves ; et ceux qui comprenaient des évaluations de l’efficacité des traitements et de leurs effets secondaires.
La richesse et les ressources de chaque pays ont ensuite été comparées à l’aide du produit intérieur brut (PIB) par habitant de la Banque mondiale en dollars américains pour 2021, de l’indice de développement humain 2021 et de l’indice de sécurité sanitaire mondiale 2021.
Sur les 194 pays contactés, 72 n'ont pas répondu. Sur les 122 restants, 9 n'avaient pas de lignes directrices formelles ou n'étaient pas accessibles (1) et 4 autres ne recommandaient aucun traitement, ils ont donc été exclus, laissant un total de 109.
Les pays pour lesquels des lignes directrices n’ont pas été obtenues avaient, en moyenne, une population plus petite, un PIB par habitant plus faible et un indice de sécurité sanitaire mondiale plus faible, ce qui indique des défis économiques plus importants et une moindre capacité à répondre aux urgences sanitaires.
La 11e itération des lignes directrices de l'OMS catégorise la gravité de la maladie, mais la plupart des lignes directrices examinées (84 % ; 92) ne définissaient pas la gravité du COVID-19 de la même manière, et certaines ne définissaient pas du tout la gravité (6,5 % ; 7). ). Seules 10 lignes directrices (9 %) utilisaient des définitions de la gravité de la maladie comparables à celles de l’OMS.
La plupart (77 % ; 84) des lignes directrices n’incluaient pas d’évaluation de la force ou de la certitude de la recommandation thérapeutique. Et la gamme de médicaments recommandés, quelle que soit leur gravité, variait de 1 à 22. Les lignes directrices de l’OMS en recommandent un total de 10.
Au total, 105 lignes directrices incluaient au moins un traitement recommandé par l'OMS, mais 4 n'en recommandaient aucun. Les pays de la région africaine avaient une proportion nettement inférieure de thérapies recommandées par l’OMS, par rapport aux pays d’Europe et d’Asie du Sud-Est.
Les médicaments les plus couramment recommandés étaient les corticostéroïdes (92 % ; 100), avec 80 % (88) des lignes directrices les recommandant pour une maladie de même gravité que celle de l’OMS. Mais les corticostéroïdes n'étaient pas recommandés en cas de maladie grave dans près d'une directive sur 10, malgré des preuves accablantes de leur bénéfice.
Le remdesivir était recommandé pour les maladies graves ou critiques dans la moitié des lignes directrices (51 % ; 72). Mais les directives de l’OMS n’indiquent le remdesivir que sous certaines conditions pour les maladies bénignes chez les patients présentant le risque le plus élevé d’hospitalisation.
Fin 2022, de nombreuses lignes directrices continuaient de recommander des traitements déconseillés par l’OMS, notamment la chloroquine, le lopinavir-ritonavir, l’azithromycine ; vitamines et/ou zinc.
Une directive sur trois (36 ; 33 %) recommandait au moins un anticorps monoclonal neutralisant dirigé contre le SRAS-CoV-2, le virus responsable du COVID-19. Ces directives ont été émises par des pays plus riches.
Mais deux de ces anticorps monoclonaux – le bamlanivimab plus ou moins l’étésivamab et le regdanivimab – apparaissent systématiquement dans les directives cliniques, bien qu’ils ne soient pas recommandés par l’OMS.
Les doses des médicaments les plus couramment recommandés variaient également. Et de nombreuses directives n’avaient pas été mises à jour depuis plus de 6 mois.
Les directives des pays sous-financés s'écartent le plus des recommandations de l'OMS, une fois stratifiées par PIB annuel, indice de développement humain et indice de sécurité sanitaire mondiale.
Les chercheurs reconnaissent plusieurs limites à leurs résultats, notamment la notation utilisée pour évaluer les lignes directrices, qui n'a pas été validée par d'autres études, et l'incapacité d'évaluer toutes les lignes directrices nationales.
Mais ils demandent néanmoins : « Pourquoi [national guidelines] diffèrent tellement dans leurs conseils thérapeutiques pour une infection aussi répandue et potentiellement grave alors que tous ont accès aux mêmes informations ?
« En dehors du coût prohibitif de certains médicaments pour les milieux à faibles ressources, nous n'avons pas d'explication satisfaisante. »
Ils proposent quelques explications possibles, notamment des variations dans la façon dont la gravité du COVID-19 et donc le traitement le plus approprié sont définis ; l'évolution des preuves; et le chaos et la confusion de la recherche aux premiers stades de la pandémie, conduisant à des revendications et des demandes reconventionnelles, aggravées par un intense intérêt politique et médiatique.
« Dans ce 'brouillard de guerre', les pays ont clairement ressenti le besoin de dire quelque chose et de faire quelque chose, même si cela reposait sur très peu de preuves », expliquent les chercheurs. « Mais pourquoi nombre de ces remèdes non éprouvés continuent d'être recommandés alors que les preuves de leur inefficacité s'accumulent est beaucoup moins claire », ajoutent-ils.
« Il y a clairement plus de variations dans les directives nationales pour les traitements contre le COVID-19 qu'il ne devrait y en avoir pour garantir un traitement optimal », qui ne sont pas justifiées par des différences significatives entre les populations ou par des variations géographiques dans la sensibilité aux antiviraux du SRAS-CoV-2, écrivent-ils.
Les inégalités mondiales en matière de santé ont clairement un rôle à jouer, conduisant à recommander des thérapies inefficaces, inabordables et indisponibles, suggèrent-ils.
« La formalisation des processus dans le développement de [national guidelines] pour le COVID-19 et d'autres maladies infectieuses est essentiel pour garantir que ces lignes directrices reposent sur les meilleures preuves disponibles », concluent-ils.
« Une approche systématique et structurée améliorerait non seulement la crédibilité des lignes directrices, mais pourrait également contribuer à leur efficacité dans l'orientation des interventions de santé publique, en particulier dans un contexte de pandémie. »
