L'un des endroits les plus dangereux pour avoir une obstruction coronaire est dans l'artère coronaire principale gauche. Pourquoi un blocage est-il si précaire?
Pour répondre à cela, commençons par une anatomie cardiaque de base. Les deux artères coronaires principales – les vaisseaux sanguins qui fournissent le sang au cœur – sont les artères coronaires gauche et droite. L'artère coronaire principale gauche (LMCA) est la toute première partie de l'artère coronaire gauche. Il fournit du sang oxygéné à la plupart du ventricule gauche, qui est la principale chambre de pompage du cœur.
Toute quantité de blocage dans le LMCA, telle que l'accumulation de plaque ou un caillot, est appelée «maladie du LMCA». Cependant, le traitement n'est nécessaire qu'en cas de blocage de 50% ou plus. À ce niveau, il existe un risque accru de décès, de crise cardiaque majeure ou d'arythmie potentiellement mortelle (rythme cardiaque irrégulier). C’est pourquoi il doit être traité rapidement après la détection d’un blocage.
Mais quel est exactement le meilleur traitement de la maladie LMCA? C'est la source de nombreuses controverses récentes et en cours.
Options de traitement pour la maladie LMCA
Actuellement, il existe trois options pour traiter la maladie LMCA:
- Greffe de pontage coronarien, également connue sous le nom de chirurgie de pontage ou CABG, dans laquelle un vaisseau sanguin prélevé sur la jambe, le bras ou la poitrine d'une personne est déplacé et utilisé pour réacheminer le sang autour d'une artère coronaire obstruée.
- Intervention coronaire percutanée, également appelée angioplastie et stenting. Dans cette procédure, un cathéter avec un ballon dégonflé et un stent (un dispositif en treillis métallique) à l'extrémité est enfilé dans le cœur à travers un vaisseau sanguin dans la jambe ou le poignet. Le ballon se gonfle avec le stent, éliminant le blocage. Le stent est laissé en place pour ouvrir le vaisseau sanguin.
- Thérapie médicale (médicamenteuse).
La thérapie médicale est utilisée en combinaison avec la chirurgie de pontage et le stenting pour aider à améliorer les résultats à long terme. Cependant, il a été démontré que la thérapie médicale à elle seule a de moins bons résultats dans la gestion de la maladie LMCA.
Lorsque l'on compare la chirurgie de pontage et le stenting, il y a des avantages et des inconvénients pour chacun. Le stenting est beaucoup moins invasif que la chirurgie de pontage et a un temps de récupération beaucoup plus rapide. Cependant, des études ont montré que les patients atteints d'une maladie LMCA très complexe (basée sur des caractéristiques anatomiques spécifiques) ont de meilleurs résultats avec la chirurgie de pontage à long terme. Mais lorsqu'il y a moins de complexité anatomique, il y a une certaine incertitude quant au meilleur traitement.
Études récentes: plus de données, mais pas de réponses claires
Deux études cliniques récentes (NOBLE et EXCEL) ont comparé la chirurgie de pontage et le stenting dans les groupes de complexité anatomique faible et intermédiaire, et ont trouvé deux résultats différents.
Commençons par l'étude NOBLE, qui a comparé le stenting à la chirurgie de pontage en ce qui concerne la combinaison de décès, de crise cardiaque, de nécessité de répéter le stenting ou de pontage et d'accident vasculaire cérébral après cinq ans chez des patients atteints de LMCA. Il a constaté que l'endoprothèse était pire que la chirurgie de pontage pour cette combinaison de résultats. Cependant, la différence était principalement due au fait que les patients ayant un stent ont un taux plus élevé de crises cardiaques et ont dû répéter un stent ou un pontage. Il n'y avait aucune différence de décès ou d'accident vasculaire cérébral entre les deux groupes.
L'étude EXCEL a également comparé des patients ayant subi un stenting à ceux qui ont subi un pontage pour une maladie LMCA, mais a examiné la combinaison de décès, d'accident vasculaire cérébral et de crise cardiaque après cinq ans; contrairement à NOBLE, le principal critère d'évaluation de cette étude n'incluait pas la nécessité de répéter le stenting ou le pontage. Cette étude n'a trouvé aucune différence entre les deux traitements pour le critère principal. Le groupe d'endoprothèses avait un taux de mortalité légèrement plus élevé, mais ce n'était pas dû à des causes cardiaques. (Il y avait un peu plus de patients dans le groupe de stenting qui sont décédés d'une infection et d'un cancer, ce qui a semblé être sans rapport avec la procédure.) Semblable à NOBLE, EXCEL a également constaté que les patients subissant un stenting avaient des taux plus élevés d'avoir besoin d'un pontage ou d'un stenting répété. Il n'y avait aucune différence dans les taux d'AVC.
Une méta-analyse récente (une étude qui rassemble et analyse de nombreuses études) a révélé que la chirurgie de pontage et l'endoprothèse étaient égales en termes de décès, de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux pour les groupes de complexité faible et intermédiaire. Cependant, les patients subissant un stenting ont dû subir un stenting ou un pontage un peu plus répété par la suite.
À retenir
En fin de compte, que doivent faire les patients atteints de la maladie LMCA? Sur la base des données, les patients qui ont une maladie LMCA anatomiquement complexe devraient subir un pontage si possible. Chez les patients ayant une complexité anatomique faible ou intermédiaire, une prise de décision partagée entre les patients, les cardiologues et les chirurgiens cardiaques est nécessaire pour déterminer la meilleure option de traitement pour chaque patient individuel.
Certains patients peuvent être trop fragiles ou avoir des conditions médicales qui les empêchent de subir un pontage. D'autres patients peuvent ne pas vouloir le processus de récupération plus long associé à la chirurgie de pontage, et ces patients pourraient être envisagés pour l'endoprothèse. Sinon, la chirurgie de pontage serait une très bonne option.
Suis moi sur Twitter @DrDarshanDoshi
