Un changement de dernière minute apporté à un projet de loi de 2019 a mis une date de fin au programme d'expansion de Medicaid du Montana, ouvrant la voie à ce qui devrait être le débat sur les soins de santé le plus important de la législature du Montana de 2025.
Lors d'entretiens récents, les dirigeants législatifs ont prédit un débat vigoureux sur le maintien du programme d'expansion de Medicaid, qui paie les factures médicales de plus de 75 000 habitants à faible revenu du Montana pour un coût annuel d'environ 1 milliard de dollars pour les gouvernements fédéral et étatique. Ils s'attendent également à ce que le sujet s'infiltre dans d'autres décisions de politique de santé, telles que l'approbation de nouvelles dépenses pour le système de santé comportementale du Montana et la réglementation du statut d'exonération fiscale des hôpitaux.
« Tout cela est lié », a déclaré le sénateur Dennis Lenz, républicain de Billings et président du comité sénatorial de la santé publique, du bien-être et de la sécurité.
Les législateurs des deux partis s'attendent également à ce que les législateurs de la majorité républicaine continuent à imposer des restrictions à l'avortement, malgré un vote à l'échelle de l'État en novembre faisant de l'avortement un droit en vertu de la Constitution du Montana.
Le débat sur l’expansion de Medicaid est cependant le plus important parmi les sujets liés aux soins de santé.
« C'est définitivement l'éléphant dans la pièce, pour ainsi dire », a déclaré le chef de la minorité sénatoriale Pat Flowers, démocrate de Belgrade.
Le Montana a étendu Medicaid, initialement pour quatre ans, en 2015, par le biais d'une coalition de démocrates minoritaires, de républicains modérés et d'un gouverneur démocrate. Une coalition similaire a renouvelé le programme en 2019, mais au dernier moment, les Républicains du Sénat ont fixé la date de fin au 30 juin 2025. Cela a placé la question dans le giron de la législature de cette année.
Les républicains détiennent toujours une forte majorité à la Chambre des représentants et au Sénat, dont les dirigeants ont exprimé leurs inquiétudes quant au programme d'expansion.
Cette fois-ci, le gouverneur – Greg Gianforte – est républicain. L'année dernière, l'administration Gianforte a achevé une réévaluation de l'éligibilité post-pandémique qui a réduit le nombre d'inscrits à l'expansion d'un maximum de 125 000 personnes en avril et mai 2023 à environ 76 600 personnes en octobre, les données les plus récentes disponibles.
Gianforte a inclus le financement de l'expansion de Medicaid dans son projet de budget, qui doit être approuvé par le corps législatif pour prendre effet. Son bureau a déclaré qu'il souhaitait que « des exigences de travail strictes pour les adultes valides sans personnes à charge » participent au programme. La porte-parole Kaitlin Price a déclaré que le gouverneur « a clairement indiqué que le filet de sécurité de Medicaid devrait être là pour ceux qui en ont vraiment besoin, mais qu'il s'effondrera si tous sont autorisés à y grimper ».
Les dirigeants législatifs du GOP sont clairement sceptiques quant au programme, affirmant qu'il ne se poursuivra pas sans quelques « réserves » ou des exigences supplémentaires de la part des inscrits et des prestataires.
L'adoption d'un projet de loi d'expansion « dépendra des personnes qui le défendent », a déclaré le président du Sénat Matt Regier, un républicain de Kalispell opposé à l'expansion. « S'il n'y a pas de concessions mutuelles, cela pourrait être un vote intéressant. »
Flowers a déclaré qu'il savait qu'il serait difficile de faire passer l'expansion de Medicaid au Sénat. Les Républicains détiennent une majorité de 32 voix contre 18, et le caucus du GOP est plutôt conservateur.
« Beaucoup de mes collègues du côté républicain sont idéologiquement opposés, et je pense que vous allez le constater dans leur vote constant contre la réautorisation », a déclaré Flowers.
Medicaid, financé à la fois par les gouvernements des États et fédéral, offre une couverture santé à certains groupes de personnes à faible revenu. L'expansion a étendu la couverture Medicaid aux adultes non handicapés âgés de 19 à 64 ans avec des revenus allant jusqu'à 138 % du niveau de pauvreté fédéral, soit environ 20 800 $ par an pour un individu en 2024.
La loi fédérale de 2010 sur les soins abordables a ouvert Medicaid à ce nouveau groupe d'adultes à partir de 2014. Mais un arrêt de la Cour suprême américaine de 2012 a déclaré que les États pouvaient choisir d'adopter ou non le changement, et 40 l'ont fait.
Le représentant républicain de l'État, Ed Buttrey, a déclaré qu'il parrainerait un projet de loi visant à réautoriser l'expansion de Medicaid sans date d'expiration, mais de nombreux législateurs républicains ne sont pas convaincus que cette expansion est nécessaire, la considérant comme un programme de protection sociale coûteux et inutile.
« Je comprends qu'il y a certains avantages à l'expansion de Medicaid, mais, en tant que conservateur, j'ai des problèmes avec – je suppose que je ne peux pas m'en sortir – la médecine socialisée », a déclaré le président de la Chambre, Brandon Ler (R-Savage).
En septembre, des représentants de deux groupes de réflexion financés par des conservateurs ont plaidé en faveur de la fin de l'expansion de Medicaid, affirmant que les inscriptions et les coûts étaient excessifs. Le cabinet de conseil Manatt, pour sa part, a déclaré que davantage de personnes ont accès à un traitement critique grâce à l'expansion de Medicaid.
À tout le moins, il semble que de nombreux républicains souhaitent exiger que les participants travaillent, paient des cotisations ou remplissent d'autres conditions, si l'on veut que le programme se poursuive.
Les primes et les exigences de travail sont actuellement inscrites dans la loi du Montana. L’administration Biden a cependant annulé les deux, de sorte qu’ils ne sont pas entrés en vigueur. Les républicains du Montana s’attendent à ce que la nouvelle administration Trump soit plus ouverte à de telles dispositions.
Les démocrates affirment que l'expansion de Medicaid a réussi sur de nombreux fronts : en couvrant des milliers de travailleurs à faible revenu, en aidant à maintenir à flot les prestataires de soins de santé et les hôpitaux ruraux et en injectant des centaines de millions de dollars fédéraux dans l'économie du Montana. L'État paie 10 % des coûts du programme, qui totalisaient environ 962,4 millions de dollars au cours de l'exercice 2024. Le gouvernement fédéral a récupéré 870 millions de dollars de cette note.
« Avec tout cela, je trouve tout simplement stupéfiant qu'il puisse y avoir une opposition », a déclaré Flowers. « Il n'y a tout simplement aucune raison pour nous, collectivement en tant qu'État, de ne pas soutenir cela. »
Les démocrates auront leur propre projet de loi d'expansion, présenté par la représentante Mary Caferro d'Helena. Elle a déclaré que le projet de loi supprimerait les exigences de travail et les primes, mettrait davantage en lumière les activités contractuelles du département de la santé de l'État et rouvrirait certains bureaux d'assistance publique qui ont été fermés. Cela rendrait également l’expansion permanente.
« Nous sommes dans ce programme depuis 10 ans », a déclaré le représentant SJ Howell de Missoula, vice-président démocrate du comité des services sociaux de la Chambre, qui débat de la législation relative à la politique de santé. « Je pense que maintenir un cycle d'incertitude pour les patients et les prestataires n'a pas de sens. »
Les législateurs considèrent également que le débat sur l’expansion est lié à d’autres discussions sur les soins de santé.
Regier et Lenz ont déclaré que les hôpitaux à but non lucratif du Montana – fervents partisans de l'expansion – ont grandement bénéficié du programme et devront peut-être redonner quelque chose en retour. Une possibilité : une surveillance accrue du gouvernement sur les « avantages communautaires » que les hôpitaux doivent fournir pour bénéficier du statut d'exonération fiscale.
Ils ont également noté que les Montanans paient des frais pour les séjours à l'hôpital afin de soutenir le programme Medicaid et que des frais sur les revenus des patients ambulatoires des hôpitaux aident à payer les coûts de l'expansion de Medicaid. Ces frais et l’argent qui en résulte pour les hôpitaux pourraient mériter d’être révisés, ont-ils déclaré.
Pendant ce temps, les partisans ont déclaré que l'expansion de Medicaid sous-tend l'une des principales priorités politiques du gouverneur, visant à améliorer le système de santé comportementale de l'État. Gianforte a proposé de dépenser jusqu'à 100 millions de dollars au cours des deux prochaines années sur 10 recommandations formulées par une commission consultative qui a examiné le système au cours des 18 derniers mois.
Si l'expansion de Medicaid prend fin, de nombreux adultes perdraient l'accès au système de traitement de la santé mentale et de la toxicomanie que Gianforte souhaite améliorer, ont déclaré les défenseurs, tandis que les prestataires de traitement perdraient une source de revenus importante.
L’argent destiné aux changements comportementaux en matière de santé proviendrait, en partie, d’un fonds de 300 millions de dollars créé par la législature de 2023. Les législateurs prévoient d'examiner les propositions de Gianforte pendant le processus budgétaire. Howell a déclaré que les démocrates voulaient voir si les changements utiliseraient suffisamment le fonds de 300 millions de dollars assez rapidement et pour répondre aux besoins les plus urgents.
Pendant ce temps, les Républicains ont déclaré qu'ils présenteraient probablement des projets de loi sur l'avortement, même si les Montanans ont approuvé l'Initiative constitutionnelle 128 par une marge de 58 contre 42 en novembre. CI-128 a déclaré que le droit à l'avortement ne peut être « refusé ou alourdi » que par « un intérêt gouvernemental impérieux réalisé par les moyens les moins restrictifs ».
« Cela ne va pas nous ralentir dans nos positions pro-vie », a déclaré Ler à propos du CI-128.
Au minimum, ont déclaré les dirigeants du GOP, certains termes du CI-128 devraient être définis.
« Avec une initiative de vote très mal rédigée comme celle-là, nous devons dire : 'À quoi ressemble cette industrie de l'avortement sous le CI-128 et quel est notre rôle en tant qu'État ?' », a déclaré Regier.
Mais la sénatrice de l'État Cora Neumann, démocrate de Bozeman au sein du comité sénatorial de la santé publique, du bien-être et de la sécurité, a déclaré que le vote CI-128 fournissait un mandat fort en faveur du droit à la vie privée.
L'adoption de restrictions conduirait à « cette pente glissante de la suite, si nous permettons aux législateurs de se prononcer sur ce qui se passe dans le cabinet du médecin », a-t-elle déclaré. « Quel genre de boîte de Pandore pourrait être ouverte à d'autres atteintes à la vie privée ? »
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
