Aux États-Unis, la grande majorité des mères accouchent dans les hôpitaux, moins de 2 % accouchent dans des maisons de naissance ou à domicile. Cependant, peu de tentatives systématiques ont été faites pour comprendre comment cette dernière tendance affecte la santé maternelle. Un nouveau document de recherche publié dans le Journal américain d’obstétrique et de gynécologie utilise les données disponibles pour conclure que les accouchements à l’hôpital offrent de meilleurs résultats périnatals dans tous les cas, avec des avantages accrus dans les grossesses à haut risque.
Expert Review: L’impact des paramètres de naissance sur les résultats de la grossesse aux États-Unis. Crédit d’image : christinarosepix / Shutterstock
Introduction
Parmi les pays à revenu élevé, les taux de morbidité et de mortalité maternelles et néonatales sont relativement élevés aux États-Unis. Fait intéressant, les Noirs et les Amérindiens ont des taux plus élevés que le reste de la population.
La plupart des accouchements à l’hôpital sont effectués par des médecins, moins d’un dixième étant effectués par des infirmières sages-femmes certifiées (CNM). A l’inverse, en maison de naissance ou à domicile, plus de la moitié des accouchements sont réalisés par des CNM et environ 37% par des sages-femmes non diplômées. Les autres sont principalement des sages-femmes non certifiées par l’American Midwifery Certification Board (AMCB), 3 % et 0,6 % étant respectivement des médecins des centres de naissance et à domicile.
La pratique établie consistant à accoucher dans les hôpitaux s’est poursuivie pendant la pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), avec une diminution de seulement 0,3 % des naissances à l’hôpital en 2019-2020. La plupart de celles qui se sont retirées du système d’accouchement à l’hôpital ont choisi d’accoucher à domicile, ce chiffre passant de 1% à 1,2%.
Les données directes comparant les naissances à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital font défaut. De plus, certains accouchements à domicile deviennent compliqués et se terminent à l’hôpital, les résultats indésirables qui en résultent faisant partie des résultats de l’hôpital au lieu d’être attribués à la voie d’accouchement initiale hors de l’hôpital.
Les accouchements à domicile et ceux qui ont lieu en maison de naissance ont bien sûr leurs avantages évidents et non négligeables. Les interventions et les procédures qui ne sont pas nécessaires pour le cas spécifique du patient sont largement évitées. Cependant, les auteurs disent qu’il est manifestement faux de penser que le fait d’avoir moins d’interventions améliore toujours la sécurité de l’accouchement.
La tendance aux accouchements à l’hôpital a été stimulée à l’origine par l’observation qu’un accouchement « normal » peut se détériorer pour devenir un accouchement à haut risque assez rapidement et de manière imprévisible. La vitesse à laquelle surviennent des complications mettant la vie en danger, nécessitant des soins multidisciplinaires, rend plus difficile la réduction des risques d’issues défavorables de l’accouchement hors de l’hôpital. En effet, le besoin de transport et d’équipement d’urgence, de traitement opératoire et de faire appel aux services de plusieurs professionnels prend un temps précieux, ce qui nuit à la qualité des soins du patient lorsque le processus d’accouchement commence hors de l’hôpital.
Certaines complications graves et soudaines qui mettent la vie de la mère et du bébé en danger et nécessitent une intervention spécialisée immédiate comprennent l’hémorragie post-partum (dans près de six accouchements sur cent), l’embolie amniotique (la même proportion que ci-dessus), la dystocie des épaules ( dans trois cas sur cent), décollement placentaire (dans jusqu’à un accouchement sur cent), rupture de cicatrice utérine (dans plus d’un accouchement par césarienne sur cent),
Qu’a montré l’étude ?
L’étude a identifié les lacunes dans les données concernant les accouchements à l’hôpital et à l’extérieur. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tiennent des statistiques sur les 3,5 millions de naissances aux États-Unis chaque année. Cependant, ils sont enregistrés auprès de l’institution où ils se sont produits et non à l’endroit où ils étaient censés se produire.
Cela pourrait conduire à une sous-estimation des risques d’accouchements hors hôpital qui finissent par être transférés dans les hôpitaux, souvent après l’apparition de complications qui conduisent à des résultats moins favorables. Deuxièmement, les certificats de naissance ne sont pas créés pour les fœtus mort-nés, ce qui entraîne une lacune dans les données.
Le projet statistique de l’Alliance des sages-femmes d’Amérique du Nord (MANA) et l’Association américaine des centres de naissance tiennent également des registres des naissances sur une base volontaire. Cependant, ceux-ci ne recueillent que la moitié des naissances hors hôpital, et ne peuvent être généralisés du fait de leur collecte auprès d’une frange de population fortement sélectionnée.
Plusieurs études antérieures ont montré que les naissances planifiées en milieu extra-hospitalier sont associées à une morbidité et des décès périnataux plus élevés par rapport aux milieux hospitaliers. Cela s’applique à tous les niveaux, qu’il s’agisse des décès néonatals consécutifs à des accouchements chez les femmes âgées de 35 ans ou plus, de ceux consécutifs à des accouchements à terme, des accouchements globaux ou des grossesses post-terme.
Les chercheurs ont comparé les accouchements assistés par une sage-femme hospitalière à ceux assistés par des CNM à domicile, d’autres sages-femmes à domicile et les accouchements à domicile non souhaités. Dans tous les cas, par rapport aux accouchements pratiqués par une sage-femme hospitalière, la mortalité des nouveau-nés était plus de deux à huit fois plus élevée lors des accouchements à domicile.
Par exemple, pour un bébé né à terme, un accouchement assisté par une sage-femme hospitalière était associé à environ 3 décès pour 10 000 naissances vivantes. Avec les naissances prévues à domicile, ce taux est passé à trois fois plus élevé lorsqu’il était assisté par un CNM ou une sage-femme à entrée directe. Avec les autres sages-femmes, le taux de mortalité a presque septuplé, à 21 décès pour 10 000 naissances vivantes.
Encore une fois, chez celles qui ont déjà eu une césarienne, qui optent souvent pour des accouchements à domicile, les risques d’issues néonatales indésirables sont dix fois plus élevés dans une situation d’accouchement à domicile par rapport à un accouchement à l’hôpital, soit par une césarienne répétée, soit par accouchement vaginal après césarienne (AVAC).
Près d’un bébé sur 900 dans ces accouchements à domicile avait un score d’Apgar à la naissance de 0 et une incidence légèrement plus élevée de complications neurologiques graves telles que des convulsions. Cela augmente le risque pour ces bébés de 11 à 12 fois par rapport aux naissances à l’hôpital.
Les bébés du siège souffrent également d’un risque plus élevé de décès par naissance à domicile, à 13,5 pour 1000 naissances vivantes.
Les avantages de l’accouchement à l’hôpital sont probablement dus à la capacité d’offrir une identification et une intervention efficaces et immédiates pour de nombreuses complications potentiellement ou réellement graves de l’accouchement, y compris celles énumérées précédemment.
Ces risques sont plus élevés dans certains groupes de patients, tels que les accouchements pour la première fois, les mères âgées (âgées de 35 ans ou plus), celles qui sont à ou au-delà de 41 semaines de grossesse et celles qui présentent un diagnostic de présentation du siège ou des antécédents de C- section. Cependant, il existe un conflit entre les communautés médicales et sages-femmes sur les contre-indications des accouchements à domicile, de sorte que des directives d’exclusion standardisées pour les accouchements à domicile sont toujours attendues.
Il est important de noter que lorsque les patients à haut risque sont exclus, les résultats pour les accouchements à domicile sont bons, mais lorsque les patients à haut risque sont inclus, la mortalité néonatale est multipliée par plus de huit.
Quelles sont les implications ?
Étant donné que certaines femmes préfèrent fortement accoucher à domicile, il est essentiel de comprendre leurs motivations. Deuxièmement, il est fondamental que les sages-femmes soient totalement intégrées au système de santé. Cela nécessite des titres de compétence de sage-femme normalisés, des privilèges hospitaliers pour les sages-femmes accréditées, la disponibilité immédiate de médecins et d’établissements hospitaliers en renfort au besoin, une communication ouverte et respectueuse et une collaboration entre les professionnels de la santé.
En bref, le système de naissance américain devrait être aligné sur les autres HIC où «les sages-femmes hospitalières et accoucheuses à domicile sont bien intégrées dans le système de santé de leur pays.”
Pour aider les patientes à comprendre les meilleurs choix d’accouchement qui s’offrent à elles, les principes d’éthique médicale traditionnels s’appliquent, tels que :
- Bienfaisance (faire ce qui est bon pour le patient, y compris l’accouchement naturel si désiré et possible);
- La non-malfaisance (ou « first do no harm »), où les limites du possible sont définies en termes de bénéfice pour le patient, excluant les accouchements hors hôpital lorsqu’ils seraient nocifs ;
- Respect de l’autonomie de la patiente lorsqu’elle n’oblige pas le professionnel à adopter un comportement non professionnel, comme ne pas partager avec la patiente des informations qui révéleraient les risques d’un accouchement à domicile dans certaines situations, permettant ainsi à la patiente d’opter pour un accouchement à risque lorsque des alternatives raisonnables sont disponibles ;
- Faire des recommandations lorsque les avantages d’un accouchement à l’hôpital sont nettement plus importants que les risques
- Conseils directifs en l’absence d’alternatives médicalement raisonnables à l’accouchement à l’hôpital.
« Assister à un accouchement planifié à domicile, en particulier lorsqu’il existe des facteurs à haut risque, quelle que soit la formation ou l’expérience, n’agit pas à titre professionnel car cela entraîne un risque périnatal cliniquement inutile et donc cliniquement inacceptable.”
Parallèlement à cette autonomisation, le système de santé hospitalier devrait être remanié pour offrir aux femmes enceintes une plus grande liberté concernant les interventions et les procédures inutiles, fournir des soins compatissants et, par exemple, permettre aux patientes d’opter pour un essai de travail ou un accouchement vaginal par le siège, le cas échéant. Celles qui viennent accoucher à l’hôpital à la suite d’une tentative d’accouchement à domicile ratée sont éligibles au même niveau de soins et de gentillesse que les autres qui ont planifié un accouchement à l’hôpital depuis le début.
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