Le Montana change de vitesse pour essayer de négocier une réduction des coûts des soins de santé pour les employés

Le Montana signale qu’il pourrait s’éloigner d’une manière innovante de fixer les prix que son régime de santé des employés publics paie aux hôpitaux pour les services, une approche qui a permis à l’État d’économiser des millions de dollars et de devenir un modèle pour les régimes de santé à l’échelle nationale.

Le plan a acquis une renommée nationale parmi les employeurs et les partisans de la réforme des prix des soins de santé lorsque, en 2016, il a établi les montants maximums que le plan de santé paierait pour tous les services hospitaliers et ambulatoires. Ces montants ont été indexés sur les taux de remboursement de Medicare. L’adoption de ce modèle, connu sous le nom de tarification basée sur la référence, a permis à l’État d’économiser des dizaines de millions de dollars. Les contribuables contribuent au financement du régime médical, qui assure les fonctionnaires et leurs familles, pour un total d’environ 28 800 personnes.

Le Montana n’a pas inventé la tarification basée sur des références, mais l’État a fait des vagues en ayant un plan de soins de santé de cette taille fixant les prix pour tous les services, pas seulement certaines procédures, telles que les arthroplasties du genou.

Maintenant, le Montana se positionne pour peaufiner son modèle, tout comme de plus en plus d’États et d’employeurs, cherchant à réduire les coûts, envisagent de l’adopter. Cela amène les économistes de la santé et ceux qui s’efforcent de réduire les prix des hôpitaux ailleurs à se demander si l’État est à nouveau en train d’avancer sur la courbe – ou s’il se prépare à un revers.

« Nous nous tournons vers le Montana pour la réussite », a déclaré Gloria Sachdev, présidente du Forum des employeurs de l’Indiana, une organisation à but non lucratif qui tente d’améliorer la tarification des soins de santé. « Maintenant qu’il fait quelque chose de nouveau, je pense que beaucoup d’yeux seront tournés vers le Montana. »

En septembre, l’État a attribué à Blue Cross et Blue Shield du Montana un contrat pour prendre en charge l’administration du régime de santé des employés publics à partir de l’année prochaine. Le contrat prévoit d’utiliser les taux de Medicare comme base pour fixer des objectifs globaux pour les montants que le plan remboursera aux hôpitaux. Cela donne à Blue Cross la capacité d’atteindre ces objectifs avec une tarification basée sur des références – mais aussi en négociant des accords avec des prestataires de soins de santé individuels en utilisant une combinaison de modèles de remboursement.

L’État a déclaré dans un communiqué de presse annonçant le contrat que ses nouveaux objectifs de remboursement permettront d’économiser 28 millions de dollars au cours des trois prochaines années. Mais les détails du contrat sur la manière dont cela sera réalisé sont vagues.

Blue Cross, l’un des plus grands assureurs du Montana, ne détaillera pas ses plans tandis que Allegiance Benefit Plan Management, l’administrateur actuel du régime de santé des employés publics, conteste la décision contractuelle de l’État. Allegiance détenait le contrat depuis que l’État avait adopté le modèle de tarification par référence.

John Doran, un porte-parole de la Croix Bleue, a déclaré que les responsables de l’État avaient demandé aux responsables de l’entreprise d’adresser toutes les questions au département de l’administration du Montana.

Interrogés sur la manière dont les changements à venir affecteront le modèle existant du plan de santé, les responsables du Montana ont souligné le contrat de l’État avec Blue Cross. Selon ce document, Blue Cross peut créer des « arrangements de paiement alternatifs personnalisés avec les fournisseurs » avec l’approbation de l’État.

Dans le communiqué de presse de l’État, les responsables ont déclaré que l’objectif était de « moderniser » sa stratégie de remboursement vieille de six ans. La directrice du Département de l’administration, Misty Ann Giles, a déclaré dans le communiqué que l’État avait choisi un fournisseur pour l’aider à « devenir plus flexible pour atteindre ses objectifs efficacement ».

Les États-Unis ont eu du mal à répondre à la hausse du coût des soins de santé. Les Centers for Medicare & Medicaid Services ont estimé qu’en 2020, les dépenses de santé ont augmenté de près de 10%, atteignant 4,1 billions de dollars, soit 12 530 dollars par personne. Plus de 160 millions de personnes aux États-Unis ont une assurance maladie parrainée par l’employeur. Historiquement, les prix que paient les régimes de santé des employés ont été négociés en privé entre les prestataires de soins de santé et des administrateurs tiers comme Blue Cross, les négociations commençant souvent aux prix proposés par les hôpitaux.

Ce processus a exacerbé le manque de transparence dans le coût des soins et a contribué à une grande variation des prix payés par les régimes d’assurance privés. Dans une étude des données sur les réclamations médicales de 2018 à 2020, le groupe de réflexion Rand Corp. a constaté que les assureurs privés de certains États, comme Washington, payaient des prix hospitaliers inférieurs à 175% de ce que Medicare aurait payé pour les mêmes services au mêmes établissements, alors que dans d’autres États, ils ont payé des prix qui étaient de 310% du taux de Medicare ou plus.

En 2016, le Montana a fait un saut audacieux. Au lieu de négocier à la baisse les prix indiqués par les hôpitaux, l’État a fixé une fourchette de ce que les hôpitaux peuvent facturer pour les services, établissant les coûts maximaux sous la forme d’un pourcentage défini au-dessus des taux de Medicare. Si les hôpitaux refusaient de négocier via ce modèle, ils risquaient de perdre l’accès aux patients assurés par le plus grand employeur de l’État.

Marilyn Bartlett, qui a dirigé le changement vers la tarification basée sur la référence lorsqu’elle travaillait pour le Montana, a déclaré qu’à cette époque, le plan perdait de l’argent depuis des années et risquait de voir ses réserves tomber dans les négatifs. En 2017, a déclaré Bartlett, les réserves du régime avaient accumulé plus d’argent que le fonds général de l’État, et les primes payées par les employés de l’État sont restées stables.

« Nous avions aplati la courbe des prix et, en fait, nous avions un résultat négatif », a déclaré Bartlett, maintenant chercheur principal en politique à la National Academy for State Health Policy, conseillant les autres États sur la manière de réduire les coûts des soins de santé. « C’était du jamais vu. »

Le Dr Stephen Tahta, président d’Allegiance Benefit Plan Management, a déclaré que même si Allegiance était l’administrateur du plan de santé, il avait économisé plus de 48 millions de dollars.

Les représentants des hôpitaux ont déclaré qu’un nombre croissant de régimes d’employeurs envisagent d’augmenter leur recours à la tarification basée sur des références.

Ces dernières années, le régime de retraite californien qui offre des prestations d’assurance aux employés du secteur public a travaillé à élargir les prix de référence de certains médicaments.

Et l’État du Colorado a rejoint une alliance d’achat pour négocier avec les hôpitaux sur les prix de son régime médical pour les employés publics cette année, cherchant à utiliser les taux de Medicare comme base de référence. Bob Smith, directeur exécutif de cette alliance, le Colorado Business Group on Health, a déclaré que si les principaux systèmes de santé ont résisté à ce processus jusqu’à présent, les patients disposent également d’un outil de comparaison des prix des soins de santé pour choisir des prestataires qui facturent des prix raisonnables et offrent des services de haute qualité. se soucier.

L’American Hospital Association s’oppose à la tarification basée sur la référence, affirmant qu’elle peut augmenter le montant que les patients doivent payer pour les soins. Une façon qui pourrait se produire est la facturation du solde, lorsqu’un fournisseur facture à un patient la différence entre le coût fixé par le plan et le montant facturé par le fournisseur.

Ceux qui préconisent une réforme des prix ont déclaré que les prix initiaux des hôpitaux avant les négociations peuvent être arbitraires et que les tarifs de Medicare sont un point de départ équitable. Les remboursements de l’assurance-maladie peuvent être ajustés si un fournisseur fait face à des dépenses importantes telles que l’exploitation dans un lieu rural ou l’embauche de personnel pour offrir des soins spécialisés.

Dans le contrat attribué en septembre, l’État a fixé un plafond ne dépassant pas 200% des tarifs de Medicare pour les montants que le plan de la Croix Bleue paierait globalement aux prestataires au cours de sa première année. Le contrat indique que Blue Cross visera à rembourser aux fournisseurs un taux global de 180% des tarifs de Medicare d’ici la troisième année de l’accord.

L’État a laissé à Blue Cross le soin de trouver un moyen d’atteindre ces objectifs.

Après que KHN ait partagé les détails de remboursement de Blue Cross dans le contrat d’État avec Chris Whaley, économiste de la santé et chercheur en politiques pour Rand, il a déclaré qu’il était difficile de savoir comment la nouvelle approche fonctionnerait. Le plan de Blue Cross ne dit pas à quelle fréquence l’entreprise négociera des accords avec des fournisseurs en dehors de la tarification basée sur la référence. Whaley a déclaré que cela pourrait conduire le Montana à perdre de vue sa stratégie de remboursement.

« Il semble que le modèle fonctionne déjà très bien », a déclaré Whaley. « Le modèle de tarification basé sur la référence est-il quelque chose qui va être développé et amélioré ? Ou est-ce quelque chose qui va peut-être être dépouillé et n’avoir pas le même impact qu’avant ? »

Allegiance allègue que le contrat a été attribué dans le cadre d’un processus d’appel d’offres illégal et qu’il pourrait finir par augmenter les coûts des soins de santé pour les employés de l’État et les contribuables.

Belinda Adams, porte-parole du Département de l’administration, a déclaré que les responsables de l’État examinaient les problèmes soulevés par Allegiance, mais pensaient que le processus d’embauche était juste et légal.

L’État dispose de 30 jours à compter du moment où Allegiance a soumis sa protestation pour rendre une décision sur les réclamations de l’entreprise si les deux parties ne parviennent pas à un accord qui règle le différend. En attendant, a déclaré Adams, Blue Cross se prépare à prendre en charge l’administration du régime de santé des employés publics en janvier.