L'idée selon laquelle les marchés de l'Affordable Care Act sont criblés de fraude est devenue un sujet de discussion majeur parmi les républicains, alors que les législateurs du Congrès se demandent s'il faut prolonger les crédits d'impôt améliorés qui aident à compenser le coût de la couverture du marché des soins de santé pour les personnes à faible et moyen revenus. Ces subventions de l’ACA expirent à la fin de l’année et sont devenues un point éclair dans la confrontation en matière de financement gouvernemental.
« Les crédits d'impôt profitent à certaines personnes à juste titre. Et nous pensons que les crédits d'impôt génèrent en réalité beaucoup de gaspillage et de fraude au sein du secteur des assurances », a déclaré le vice-président JD Vance lors d'une récente interview sur CBS News. « Nous voulons nous assurer que les crédits d'impôt profitent aux personnes qui en ont besoin. »
La clé de l’argument républicain selon lequel la fraude est généralisée est un rapport publié en août par le Paragon Health Institute, un groupe de réflexion aligné sur les Républicains. Le rapport se concentre sur les « inscrits fantômes » sur les marchés de l'ACA.
Le président de Paragon, Brian Blase, a déclaré que ces « inscrits fantômes », qui n'utilisent aucun soin médical en un an, dépassent les pourcentages de « ce à quoi on pourrait s'attendre dans un marché d'assurance maladie fonctionnant normalement ».
Blase et son équipe affirment avoir quantifié le pourcentage d'inscrits sans réclamation sur le marché de l'ACA en analysant les données des Centers for Medicare & Medicaid Services publiées en août.
Cela met en évidence l’un des problèmes centraux des données CMS : elles suivent le nombre d’inscriptions au régime plutôt que les inscrits individuels.
Les données fédérales analysées par Paragon pourraient compter les inscrits deux fois s'ils ont changé de plan au cours de l'année, a déclaré Cynthia Cox, vice-présidente et directrice du programme sur l'ACA chez KFF, une organisation à but non lucratif d'informations sur la santé qui comprend KFF Health News.
Selon ces données, en 2021, le pourcentage d’inscriptions sans aucune réclamation médicale était de 19 %. Ce pourcentage est passé à 35 % en 2024.
Pour Blase et Paragon, cette augmentation des inscriptions sans réclamation est une preuve de fraude. Cela indique, disent-ils, que des courtiers d'assurance malhonnêtes recrutent des personnes qui n'existent pas, qui ne sont pas admissibles ou qui ont une autre assurance et n'ont pas besoin de couverture ACA.
« En gros, ce qui s'est passé, c'est que les assureurs en ont bénéficié, les courtiers en ont bénéficié financièrement, et qu'un nombre considérable de personnes ont été inscrites au programme », a déclaré Blase. C'est là qu'interviennent ces fantômes. « Ils n'ont aucune idée qu'ils sont inscrits et, en tant que tels, ils n'ont recours à aucun soin médical. »
En 2021, l'ancien président Joe Biden a promulgué l'American Rescue Plan Act, qui prévoyait des subventions ACA améliorées qui rendaient les plans disponibles à faible coût ou gratuitement à certaines personnes à faible revenu et élargissaient l'éligibilité aux subventions à certaines personnes à revenu intermédiaire. Ces crédits ont été prolongés jusqu’en 2025 dans le cadre de la loi sur la réduction de l’inflation, signée en 2022.
Les reportages montrent à quel point il pourrait être simple pour les courtiers d’assurance de certains États d’inscrire des personnes à des plans d’assurance ACA sans frais, à l’insu des consommateurs. Le ministère de la Santé et des Services sociaux a tenté de réprimer ces pratiques frauduleuses.
Mais les experts et analystes en matière de politique de santé ont mis en garde contre une lecture trop approfondie du nombre d’inscrits sans réclamation.
« Ce n'est pas qu'il a tort, mais je pense qu'il surinterprète », a déclaré Michael Cannon, directeur des études sur les politiques de santé à l'Institut libertaire Cato, à propos de l'analyse de Blase.
Cox a déclaré qu'il existe des preuves que les changements de régime ont augmenté, en partie en raison des périodes d'inscription ouvertes prolongées. Un changement accru de régime pourrait entraîner un double comptage plus élevé dans les données fédérales et augmenter le pourcentage d’inscrits sans réclamation au fil des ans. Certains inscrits peuvent également avoir participé à un plan ACA pendant une partie seulement de l'année, ce qui les rendrait moins susceptibles de faire une réclamation.
« Nous n'essayons pas de prétendre qu'il n'y a pas de fraude. C'est une chose réelle. Mais la question est de savoir quelle est l'ampleur de ce problème ? » dit Cox. « Suggérer simplement que quiconque n'utilise pas les soins de santé est un inscrit frauduleux – ce n'est pas vrai. Beaucoup de gens n'utilisent pas les soins de santé. »
Il n'est pas rare que des personnes en bonne santé sur le marché de l'assurance ne recourent pas à leur assurance au cours d'une année donnée, selon les experts en politique de la santé. Et grâce aux subventions améliorées de l'ACA, davantage de personnes se sont inscrites à la couverture du marché. Les données sur les inscriptions montrent que cela a rajeuni la population du marché et que les plus jeunes inscrits peuvent être moins susceptibles d’utiliser leur assurance. Un rapport récent a révélé que chaque année, de 2018 à 2022, en moyenne 23 % des adhérents à des régimes parrainés par l'employeur n'ont pas utilisé leur assurance maladie.
« D'une certaine manière, l'idée selon laquelle les gens qui n'utilisent pas d'assurance maladie est une sorte de problème — cela pourrait l'être. Mais en principe, ce n'est pas le cas », a déclaré Joseph Antos, expert en politique de santé et chercheur émérite à l'American Enterprise Institute, de droite. « Le fait est que pour que l'assurance fonctionne, il faut des personnes qui ne présentent pas de réclamations à l'assurance. »
Les principales associations professionnelles d'assureurs et d'hôpitaux, l'AHIP et l'American Hospital Association, ont également contesté la caractérisation des données fédérales par Paragon et ont même publié des articles de blog décomposant leurs arguments. L'AHIP a repoussé l'idée selon laquelle le secteur des assurances profite des subventions accrues en déclarant que la loi existante plafonne les bénéfices des régimes de santé.
Paragon a été lancé par Blase en 2021 et est devenu très influent dans les cercles républicains de politique de santé. Les anciens élèves de l'organisation font partie du personnel de l'administration Trump et du bureau du président de la Chambre, Mike Johnson, il s'ensuit donc que les enseignements du groupe deviendraient des sujets de discussion républicains.
Ce n’est pas non plus nouveau pour le Parti républicain de dire que les programmes gouvernementaux sont remplis de fraude. Au cours des négociations sur le One Big Beautiful Bill, les législateurs républicains ont insisté sur le fait que Medicaid ne serait pas réduit pour financer les réductions d'impôts, mais que « le gaspillage, la fraude et les abus » dans le programme de santé seraient éliminés.
Aujourd’hui, l’ACA est au centre de la fermeture actuelle du gouvernement fédéral, les démocrates faisant pression pour que le Congrès prolonge les subventions actuelles de l’ACA, qui devraient expirer à la fin de l’année. Et la fraude, encore une fois, est la pièce maîtresse de l’argumentation des Républicains. Les démocrates ont un point de vue différent sur l'ampleur de la fraude dans le programme, soulignant plutôt que l'expiration des subventions augmentera les primes d'assurance.
« C'est devenu un gâchis. C'est une subvention pour les compagnies d'assurance », a déclaré le président Johnson à propos des subventions de l'ACA lors d'une conférence de presse sur la fermeture la semaine dernière. « Lorsque vous subventionnez le système de santé et que vous payez davantage aux compagnies d'assurance, les prix augmentent. C'est là le problème. »
