Le système de santé publique américain est affamé depuis des décennies et manque de ressources pour faire face à la pire crise sanitaire d'un siècle.
Marshaled contre un virus qui a rendu malade au moins 2,6 millions aux États-Unis, tué plus de 126 000 personnes et coûté des dizaines de millions d'emplois et 3 billions de dollars en sauvetage fédéral, les agents de santé des États et des administrations locales sur le terrain sont parfois payés si peu que ils ont droit à l'aide publique.
Ils suivent le coronavirus sur des dossiers papier partagés par fax. Travaillant sept semaines pendant des mois, ils craignent le gel des salaires, les réactions du public et même la perte de leur emploi.
Depuis 2010, les dépenses des services de santé publique de l'État ont baissé de 16% par habitant et celles des services de santé locaux de 18%, selon une analyse de KHN et Associated Press sur les dépenses publiques de santé publique. Au moins 38 000 emplois publics et locaux en santé publique ont disparu depuis la récession de 2008, laissant une main-d'œuvre squelettique pour ce qui était autrefois considéré comme l'un des meilleurs systèmes de santé publique au monde.
KHN et AP ont interrogé plus de 150 agents de santé publique, décideurs et experts, analysé les relevés des dépenses de centaines de services de santé locaux et d'État et sondé les maisons d'État. À tous les niveaux, selon l'enquête, le système est sous-financé et menacé, incapable de protéger la santé du pays.
Le Dr Robert Redfield, directeur des Centers for Disease Control and Prevention, a déclaré dans une interview en avril que son « plus grand regret » était « que notre nation n'ait pas réussi à investir efficacement dans la santé publique pendant des décennies ».
Ainsi, lorsque cette épidémie est arrivée – et lorsque, selon des experts en santé publique, le gouvernement fédéral a bousillé sa réponse – les services de santé étatiques et locaux évidés étaient mal équipés pour franchir la brèche.
Au fil du temps, leur travail a reçu si peu de soutien qu'ils se sont retrouvés sans direction, méprisés, ignorés, voire diffamés. La lutte désespérée contre COVID-19 est devenue de plus en plus politisée et est devenue plus difficile.
Les États, les villes et les comtés dans une situation désespérée ont commencé à licencier et à mettre en congé des membres du personnel déjà limités, et encore plus de dévastation se profile, alors que les États rouvrent et que les cas augmentent. Historiquement, même lorsque l'argent afflue dans des crises comme le Zika et le H1N1, il disparaît après la fin de l'urgence. Les responsables craignent que la même chose ne se passe maintenant.
« Nous ne disons pas au service d'incendie: » Oh, je suis désolé. Il n'y a pas eu d'incendie l'année dernière, nous allons donc prendre 30% de votre budget. » Ce serait fou, non? » a déclaré le Dr Gianfranco Pezzino, l'agent de santé du comté de Shawnee, au Kansas. « Mais nous le faisons avec la santé publique, jour après jour. »
Le département de la santé du comté de Toledo-Lucas dans l'Ohio a dépensé 17 millions de dollars, soit 40 dollars par personne, en 2017.
Jennifer Gottschalk, 42 ans, travaille pour le comté en tant que superviseure de la santé environnementale. Lorsque le coronavirus a frappé, le département du comté manquait tellement de personnel que ses fonctions comprenaient la supervision des inspections des terrains de camping et des piscines, le contrôle des rongeurs et les programmes d'égouts, tout en supervisant la préparation aux épidémies pour une communauté de plus de 425000 personnes.
Lorsque Gottschalk et cinq collègues sont tombés malades avec COVID-19, elle s'est retrouvée à répondre à des appels concernant un cas de COVID-19 depuis son lit d'hôpital, puis à travailler à travers l'isolement de son domicile. Elle ne s'est arrêtée que lorsque sa toux était trop sévère pour parler aux appels.
« Vous devez faire ce que vous avez à faire pour faire le travail », a déclaré Gottschalk.
Maintenant, après des mois de travail avec à peine un jour de congé, elle a dit que le travail portait sur elle. Tant de rapports de laboratoire sur des cas de coronavirus sont arrivés, le télécopieur de bureau s'est cassé. Elle fait face à un contrecoup de la communauté sur les restrictions de coronavirus et il y a d'innombrables appels téléphoniques en colère.
Les choses pourraient empirer; de possibles coupes budgétaires dans les comtés se profilent.
Mais Toledo-Lucas n'est pas aberrant. La santé publique se classe au bas de la liste des priorités financières du pays. Près des deux tiers des Américains vivent dans des comtés qui dépensent plus du double pour les services de police que pour les soins de santé non hospitaliers, ce qui inclut la santé publique.
Plus des trois quarts des Américains vivent dans des États qui dépensent moins de 100 $ par personne par an en santé publique. Les dépenses varient de 32 $ en Louisiane à 263 $ au Delaware, selon les données fournies à KHN et AP par le projet State Health Expenditure Dataset.
Cet argent représente moins de 1,5% des dépenses totales de la plupart des États, dont la moitié est reversée aux services de santé locaux.
La part des dépenses consacrée à la santé publique dément son rôle multidimensionnel. Les agences sont légalement tenues de fournir une large gamme de services, depuis les vaccinations et les inspections des restaurants jusqu'à la protection contre les maladies infectieuses. Distinct du système de soins médicaux axé sur les individus, le système de santé publique se concentre sur la santé des communautés en général.
« La santé publique aime à dire: lorsque nous faisons notre travail, rien ne se passe. Mais ce n'est pas vraiment un grand badge », a déclaré Scott Becker, président-directeur général de l'Association of Public Health Laboratories. « Nous testons 97% des bébés américains pour des troubles métaboliques ou autres. Nous faisons l'analyse de l'eau. Vous aimez nager dans le lac et vous n'aimez pas le caca là-dedans? Pensez à nous. »
Mais le public ne voit pas les catastrophes qu'ils déjouent. Et il est facile de négliger l'invisible.
Nous ne disons pas aux pompiers: «Oh, je suis désolé. Il n'y a eu aucun incendie l'année dernière, nous allons donc vous priver de 30% de votre budget. » Ce serait fou, non? Mais nous le faisons avec la santé publique, jour après jour.
Une histoire de privation
Le département de santé local était un endroit bien connu dans les années 1950 et 1960, lorsque Harris Pastides, président émérite de l'Université de Caroline du Sud, grandissait à New York.
« Ma maman m'a pris pour mes vaccins. Nous y recevions nos injections gratuitement. Nous y acheminerions gratuitement nos morceaux de sucre polio », a déclaré Pastides, épidémiologiste. «À cette époque, les services de santé jouaient un rôle très visible dans la prévention des maladies.»
Le système de santé publique décentralisé des États-Unis, qui associe le financement et l'expertise fédéraux au financement, aux connaissances et à la prestation locaux, a longtemps fait l'envie du monde, a déclaré Saad Omer, directeur du Yale Institute for Global Health.
« Une grande partie de ce que nous voyons en ce moment pourrait être attribuée aux pénuries chroniques de financement », a déclaré Omer. « La façon dont nous affamons notre système de santé publique, la façon dont nous avons essayé d'obtenir des résultats de santé publique à bon marché dans ce pays. »
Dans le comté de Scott, dans l'Indiana, lorsque la coordinatrice de la préparation Patti Hall a commencé à travailler au service de santé il y a 34 ans, elle dirigeait une clinique pour enfants et une agence de soins à domicile avec plusieurs infirmières et aides. Mais au fil du temps, la clinique pour enfants a perdu son financement et a fermé ses portes. Les modifications apportées à l'assurance-maladie ont ouvert la voie à des services privés pour remplacer l'agence de santé à domicile. Le personnel du Département a diminué dans les années 90 et au début des années 2000. Le comté a été gravement dépassé lorsque l'utilisation généralisée d'opioïdes et le partage d'aiguilles ont déclenché une épidémie de VIH en 2015.
Outre cinq postes à plein temps et un poste à temps partiel en santé publique dans le comté, il n'y avait qu'un seul médecin à l'épicentre de l'épidémie d'Austin. Le gouverneur de l'Indiana à l'époque. Mike Pence, qui dirige désormais la riposte nationale au coronavirus en tant que vice-président, a attendu 29 jours après l'annonce de l'épidémie pour signer un décret autorisant les échanges de seringues. À l'époque, un responsable de l'État a déclaré que seules cinq personnes provenant d'agences de l'Indiana étaient disponibles pour aider au dépistage du VIH dans le comté.
L'épidémie de VIH a explosé pour devenir la pire qui ait jamais frappé l'Amérique rurale, infectant plus de 230 personnes.
À certains moments, le gouvernement fédéral a promis de soutenir les efforts locaux de santé publique, pour aider à prévenir des calamités similaires. Mais ces promesses étaient éphémères.
Deux importantes sources d'argent établies après le 11 septembre 2001 – le programme de préparation aux urgences de santé publique et le programme de préparation aux hôpitaux – ont été progressivement éliminées.
La Loi sur les soins abordables a créé le Fonds de prévention et de santé publique, qui devait atteindre 2 milliards de dollars par an d'ici à 2015. L'administration Obama et le Congrès ont fait une descente pour payer d'autres priorités, notamment une baisse des charges sociales. L'administration Trump fait pression pour abroger l'ACA, ce qui éliminerait le fonds, a déclaré Carolyn Mullen, vice-présidente principale des affaires gouvernementales et des relations publiques à l'Association of State and Territorial Health Officials.
L'ancien sénateur de l'Iowa, Tom Harkin, un démocrate qui a défendu le fonds, a déclaré qu'il était furieux lorsque la Maison Blanche d'Obama en a pris des milliards, brisant ce qu'il a dit être un accord.
« Je n'ai pas parlé à Barack Obama depuis », a déclaré Harkin.
Si le fonds n'avait pas été touché, 12,4 milliards de dollars supplémentaires auraient finalement été versés aux services de santé locaux et d'État.
Mais les dirigeants locaux et étatiques n'ont pas non plus donné la priorité à la santé publique au fil des ans.
En Floride, par exemple, 2% des dépenses publiques vont à la santé publique. Les dépenses des services de santé locaux de l'État ont chuté de 39%, passant d'un sommet de 57 $ en dollars corrigés de l'inflation par personne à la fin des années 90 à 35 $ par personne l'année dernière.
En Caroline du Nord, l'effectif de santé publique du comté de Wake est passé de 882 en 2007 à 614 une décennie plus tard, alors même que la population augmentait de 30%.
À Détroit, le département de la santé comptait 700 employés en 2009, puis a été dissous lors de la procédure de mise en faillite de la ville. Il a été reconstruit, mais ne compte aujourd'hui que 200 travailleurs pour 670 000 habitants.
De nombreux départements dépendent fortement du financement des subventions spécifiques aux maladies, créant des postes instables et temporaires. Le budget de base du CDC, dont une partie est allouée aux services de santé locaux et d'État, est essentiellement resté stable pendant une décennie. L'argent fédéral représente actuellement 27% des dépenses locales de santé publique.
Des années d'une telle pression financière ont de plus en plus poussé les travailleurs de cette main-d'œuvre à prédominance féminine vers la retraite ou le secteur privé et ont éloigné les nouvelles recrues potentielles.
Plus d'un cinquième des agents de santé publique dans les départements locaux ou régionaux en dehors des grandes villes ont gagné 35000 $ ou moins par an en 2017, tout comme 9% dans les départements des grandes villes, selon les recherches de l'Association of State and Territorial Health Officials and the de Fondation Beaumont.
Même avant la pandémie, près de la moitié des agents de santé publique prévoyaient de prendre leur retraite ou de quitter leur organisation pour d'autres raisons au cours des cinq prochaines années. Le mauvais salaire était en tête de liste des raisons.
Armée d'un baccalauréat fraîchement frappé, Julia Crittendon a pris un emploi il y a deux ans en tant que spécialiste de l'intervention contre les maladies au département de la santé de l'État du Kentucky. Elle a passé ses journées à recueillir des informations détaillées sur les partenaires sexuels des gens pour lutter contre la propagation du VIH et de la syphilis. Elle a retrouvé les numéros de téléphone et a conduit des heures pour chercher des clients réticents.
La mère de trois enfants a adoré le travail mais a fait si peu d'argent qu'elle s'est qualifiée pour Medicaid, le programme d'assurance fédéral pour les plus pauvres d'Amérique. Ne voyant aucune occasion d'avancer, elle est partie.
« Nous sommes comme les beaux-enfants rousses, les oubliés », a déclaré Crittendon, 46 ans.
La santé publique aime à dire: lorsque nous faisons notre travail, rien ne se passe. Mais ce n'est pas vraiment un super badge. Nous testons 97% des bébés américains pour des troubles métaboliques ou autres. Nous faisons l'analyse de l'eau. Vous aimez nager dans le lac et vous n'aimez pas les caca là-dedans? Pensez à nous. «
Ces bas salaires sont endémiques, certains employés étant admissibles au programme de nutrition pour les nouvelles mamans et bébés qu'ils administrent. Les personnes formées à de nombreux emplois en santé publique, qui peuvent comprendre un baccalauréat ou une maîtrise, peuvent gagner beaucoup plus d'argent dans le secteur privé de la santé, privant les ministères publics de recrues prometteuses.
Le Dr Tom Frieden, ancien directeur du CDC, a déclaré que l'agence « avait intentionnellement sous-payé les personnes » dans le cadre d'un programme de formation qui a envoyé des professionnels en début de carrière dans les services de santé publique de l'État et locaux pour renforcer la main-d'œuvre.
« Si nous les payions au niveau le plus bas à l'échelle fédérale », a-t-il dit dans une interview, « ils devraient prendre une réduction de salaire de 10 à 20% pour continuer au service de santé local ».
Comme les bas salaires ont sapé la main-d'œuvre, les coupes budgétaires ont sapé les services.
En Alaska, les dépenses de la Division de la santé publique ont chuté de 9% de 2014 à 2018 et l'effectif a chuté de 82 postes en une décennie à 426. Tim Struna, chef des soins infirmiers en santé publique en Alaska, a déclaré que la baisse des prix du pétrole au milieu des années 2010 avait conduit l'État de réduire les services infirmiers de santé publique. Ils ont éliminé les examens de santé pour les enfants de plus de 6 ans, réduit les recherches de partenaires pour les personnes atteintes de certaines infections sexuellement transmissibles et limité les services de santé génésique aux personnes de 29 ans et moins.
Vivant à travers un flot ininterrompu de telles coupures et de leurs conséquences, ces travailleurs sur le terrain se sont de plus en plus inquiétés de rassembler la « capacité de montée en puissance » pour s'étendre au-delà de leurs responsabilités quotidiennes pour gérer les urgences inévitables.
Lorsque les ennemis les plus féroces se sont présentés aux États-Unis cette année, l'armée de santé publique épuisée a eu du mal à le retenir.
Une capacité de montée subite décimée
En tant que directeur de la santé publique du département de la santé du district de Kentucky dans les Appalaches rurales, Scott Lockard lutte contre la pandémie avec un service de cellule 3G, des dossiers papier et un tiers des employés du département il y a 20 ans.
Il a redéployé son infirmière administrateur pour travailler 24 heures sur 24 sur la recherche des contacts, aux côtés de l'infirmière de l'école du département et du coordinateur de la tuberculose et de l'allaitement. Son infirmière de santé à domicile, qui visite généralement des patients plus âgés, travaille maintenant sur des plans de préparation. Mais les résidents ne leur facilitent pas la tâche.
« Ils ne portent pas de masques, et ils mettent à distance le vent », a déclaré Lockard à la mi-juin, alors que les affaires montaient en flèche. « Nous payons pour cela. »
Même avec plus de personnel depuis l'épidémie de VIH, les employés du département de la santé du comté de Scott en Indiana ont travaillé les soirs, les week-ends et les jours fériés pour faire face à la pandémie, y compris les épidémies dans une entreprise d'emballage alimentaire et un fabricant d'étiquettes. L'Indiana dépense 37 $ par personne pour la santé publique.
« Lorsque vous rentrez chez vous, le téléphone ne s'arrête jamais, les e-mails et les SMS ne s'arrêtent jamais », a déclaré Hall, le coordinateur de la préparation.
Pendant tout ce temps, elle et ses collègues s'inquiètent de garder le VIH sous contrôle et d'empêcher les surdoses de médicaments d'augmenter. D'autres problèmes de santé ne disparaissent pas simplement parce qu'il y a une pandémie.
« Nous avons été habitués à pouvoir tout » MacGyver « un jour normal, et ce n'est pas un jour normal », a déclaré Amanda Mehl, l'administrateur de la santé publique du comté de Boone, Illinois, citant une émission de télévision.
Pezzino, dont le département du Kansas dessert Topeka et le comté de Shawnee, a déclaré qu'il avait essayé d'embaucher un épidémiologiste, qui étudierait, suivrait et analyserait les données sur les problèmes de santé, depuis son arrivée au département il y a 14 ans. Enfin, il y a moins de trois ans, ils en ont embauché un. Elle vient de partir et il pense qu'il sera presque impossible d'en trouver un autre.
Alors que les épidémiologistes sont presque universels dans les départements desservant de grandes populations, presque aucun département desservant des populations plus petites n'en a un. Seulement 28% des services de santé locaux ont un épidémiologiste ou un statisticien.
Les services à court de sang sont maintenant obligés de dépenser de l’argent pour les traceurs de contact, les masques et les gants pour assurer la sécurité de leurs employés et faire des actions de sensibilisation de base.
Melanie Hutton, administratrice du Cooper County Public Health Center dans le Missouri rural, a souligné que le service d'ambulance local avait obtenu 18000 $ et que les services d'incendie et de police avaient obtenu des masques pour combattre le COVID-19.
« Pour nous, pas un nickel, pas un masque facial », a-t-elle déclaré. « Nous avons obtenu (5) gallons de désinfectant pour les mains fait maison par les prisonniers. »
Les agents de santé publique partent en masse. Au moins 34 chefs d'État et de santé publique locaux ont annoncé leur démission, ont pris leur retraite ou ont été licenciés dans 17 États depuis avril, a révélé une revue du KHN-AP. D'autres font face à des menaces et à des manifestants armés.
Gottschalk, de l'Ohio, a déclaré que le jeu était écrasant.
« Le fait que des résidents aient crié dessus pendant près de deux heures la semaine dernière suite à des réglementations que je ne peux pas contrôler m'a laissé complètement épuisée », a-t-elle déclaré à la mi-juin.
Beaucoup mettent leur santé en danger. Dans le comté de Prince George, dans le Maryland, l'agent de santé publique Chantee Mack est décédé après, selon sa famille et ses collègues, elle et plusieurs collègues ont contracté la maladie au bureau.
Une route difficile à parcourir
Pence, dans un éditorial du Wall Street Journal du 16 juin, a déclaré que le système de santé publique était « beaucoup plus fort » qu'il ne l'était lorsque le coronavirus a frappé.
Il est vrai que le gouvernement fédéral a alloué cette année des milliards de dollars à la santé publique en réponse à la pandémie, selon l'Association of State and Territorial Health Officials. Cela comprend plus de 13 milliards de dollars pour les services de santé locaux et d'État, pour des activités telles que la recherche des contacts, le contrôle des infections et les mises à niveau technologiques.
Un examen du KHN-AP a révélé que certains gouvernements étatiques et locaux s'engagent également à consacrer plus d'argent à la santé publique. Le budget de l'Alabama pour l'année prochaine, par exemple, comprend 35 millions de dollars de plus pour la santé publique que cette année.
Mais dans l'ensemble, les dépenses sont sur le point d'être réduites à nouveau alors que le cycle boom-bust se poursuit.
Dans la plupart des États, la nouvelle année budgétaire commence le 1er juillet et des congés, des licenciements et des gels de salaires ont déjà commencé à certains endroits. Les recettes fiscales se sont évaporées pendant les blocages, tout en assurant qu'il y en aura plus. Selon une revue du KHN-AP, au moins 14 États ont déjà réduit les budgets ou les postes des services de santé ou envisageaient activement de telles réductions en juin.
Depuis le début de la pandémie, le Michigan a temporairement réduit la plupart des heures de ses agents de santé publics d'un cinquième. La Pennsylvanie a demandé à plus de 65 de ses 1 200 agents de santé publique de prendre un congé temporaire, et d'autres ont perdu leur emploi. Le comté de Knox, au Tennessee, a mis 26 travailleurs sur 260 en congé pendant huit semaines.
Frieden, ancien membre du CDC, a déclaré qu'il était « étonnant » que les États-Unis mettent en contact des agents de santé publique au milieu d'une pandémie. Le pays devrait exiger des ressources pour la santé publique, a-t-il dit, exactement comme il le fait pour les militaires.
« Il s'agit de protéger les Américains », a déclaré Frieden.
Cincinnati a temporairement mis en congé environ 170 employés du service de santé.
Robert Brown, président du Primary Care Board de Cincinnati, se demande pourquoi les policiers et les pompiers n'ont pas été confrontés à des congés similaires à l'époque ou pourquoi les résidents étaient prêts à payer des centaines de millions d'impôts au fil des décennies pour le stade de football des Bengals.
« Que diriez-vous d'investir dans quelque chose qui va sauver des vies? » Il a demandé.
En 2018, Boston a dépensé cinq fois plus pour son service de police que son service de santé publique. La ville s'est récemment engagée à transférer 3 millions de dollars de son budget des heures supplémentaires de police d'environ 60 millions de dollars à sa commission de la santé publique.
À plus long terme, d'autres réductions sont à venir. De possibles déficits budgétaires dans le comté de Brazos, au Texas, pourraient obliger le département de la santé à limiter son programme de surveillance des moustiques et à éliminer jusqu'à un cinquième de son personnel et un quart des cliniques de vaccination.
Des mois après la riposte à la pandémie, les services de santé tentent toujours de se mobiliser pour lutter contre le COVID-19. Les cas augmentent dans des États comme le Texas, l'Arizona et la Floride.
Pendant ce temps, les vaccinations infantiles ont commencé à plonger dans la seconde moitié de mars, selon une étude du CDC analysant les commandes de fournitures. Les autorités s'inquiètent de savoir si elles pourront remettre les enfants à jour dans les mois à venir. À Detroit, le taux de vaccination des enfants a chuté en dessous de 40%, les cliniques ayant fermé leurs portes et les gens restant à la maison, créant un potentiel de flambée différente.
Il est dangereux de couper ou d'éliminer les activités non COVID, a déclaré E. Oscar Alleyne, chef des programmes et services à la National Association of County and City Health Officials. Les coupures dans des programmes tels que la lutte contre le diabète et la nutrition des seniors rendent les communautés déjà vulnérables encore plus vulnérables, ce qui les rend plus susceptibles de souffrir de graves complications liées au COVID. Tout est connecté, a-t-il dit.
Cela pourrait prendre un an avant qu'il n'y ait un vaccin largement disponible. Pendant ce temps, d'autres maladies, notamment des problèmes de santé mentale, couvent.
Les gens qui passent leur vie à travailler dans la santé publique disent que les fonds temporaires pour les coronavirus ne répareront pas la fondation érodée chargée de protéger la santé du pays alors que des milliers de personnes continuent de mourir.
Ont contribué à ce rapport: les rédacteurs d'Associated Press Mike Stobbe à New York; Mike Householder à Toledo, Ohio; Lindsay Whitehurst à Salt Lake City, Utah; Brian Witte à Annapolis, Maryland; Jim Anderson à Denver; Sam Metz à Carson City, Nevada; Summer Ballentine à Jefferson City, Missouri; Alan Suderman à Richmond, Virginie; Sean Murphy à Oklahoma City, Oklahoma; Mike Catalini à Trenton, New Jersey; David Eggert à Lansing, Michigan; Andrew DeMillo à Little Rock, Arkansas; Jeff Amy à Atlanta; Melinda Deslatte à Baton Rouge, Louisiane; Morgan Lee à Santa Fe, Nouveau-Mexique; Mark Scolforo à Harrisburg, Pennsylvanie; et écrivain économique AP Christopher Rugaber, à Washington, D.C.
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