Selon une nouvelle étude, les enfants souffrant de troubles médicaux complexes, en particulier ceux qui nécessitent un traitement de santé comportementale, doivent souvent sortir des réseaux de prestataires de leurs régimes d’assurance pour obtenir des soins.
Près d’un enfant sur cinq souffrant de maladies chroniques complexes telles que la fibrose kystique et le diabète de type 1, qui ont également besoin de soins de santé comportementaux, est vu par des spécialistes hors réseau, a révélé la nouvelle étude, dirigée par des chercheurs de l’Ohio State University . Il apparaît dans le journal Soins médicaux.
Le besoin de soins hors réseau signifie plus de frais à la charge des familles et peut aggraver le stress lié à la prise en charge d’un enfant ayant des besoins médicaux durables, a déclaré l’auteure principale Wendy Xu, professeure agrégée de gestion et de politique des services de santé. à l’État de l’Ohio.
« Aux États-Unis, la réalité est que plus vous avez besoin de soins de santé, en particulier de la part de spécialistes, plus vous aurez de chances de ne pas répondre à vos besoins, même si vous avez une assurance privée », a déclaré Xu.
« Des réseaux de prestataires inadéquats peuvent vraiment limiter leur accès aux soins et c’est une lutte permanente. Ce sont des conditions qui ne disparaîtront jamais et sont assez graves, et ces patients sont très souvent confrontés à des besoins de soins supplémentaires en raison de problèmes de santé mentale.
À l’aide d’une base de données nationale sur les réclamations médicales qui comprenait près de 8,7 millions de personnes jusqu’à 18 ans, Xu et ses collègues ont examiné des groupes de patients par niveau de complexité médicale et ont comparé leur utilisation des soins de santé, les coûts des soins et le montant payé par leurs familles. déboursés.
Environ 24 % des enfants atteints de maladies chroniques complexes ont reçu des soins hors réseau, comparativement à 14 % de ceux souffrant de maladies chroniques non complexes et à 7 % de ceux sans problèmes de santé chroniques.
Le partage des coûts hors réseau s’élevait en moyenne à 930 $ par an pour les patients pédiatriques atteints de maladies chroniques complexes (7 % de ceux de l’étude), contre 634 $ pour ceux souffrant de maladies chroniques non complexes et 332 $ pour la majorité des enfants.
Les chercheurs et les experts en politique ont déjà exploré les difficultés des soins hors réseau pour les adultes, mais on sait peu de choses sur la couverture pédiatrique – en grande partie parce que la plupart des enfants sont généralement en bonne santé et n’ont pas souvent besoin de soins spécialisés, a déclaré Xu.
« Seule une petite fraction des enfants ont tendance à compter sur des prestataires de soins spécialisés, mais cela ne signifie pas qu’ils doivent être oubliés. Pour les enfants atteints de maladies chroniques complexes et pour leurs familles, cela peut présenter des difficultés importantes », a-t-elle déclaré, ajoutant que l’étude ne tient pas compte des cas où les familles n’ont pas recherché les soins nécessaires parce que c’était trop cher ou peu pratique.
De nombreux enfants atteints de maladies complexes doivent également être vus par des thérapeutes et des psychologues non médecins pour des troubles comportementaux associés à leur diagnostic, et c’est à ce moment-là que l’accès aux soins en réseau devient encore plus difficile.
L’une des découvertes les plus tristes était que parmi ceux qui avaient des besoins en matière de santé comportementale, leurs taux de devoir consulter un fournisseur hors du réseau étaient étonnamment élevés, et c’était vrai même pour les enfants qui n’avaient pas de maladies chroniques complexes.
Wendy Xu, professeure agrégée de gestion et de politique des services de santé, Ohio State University
Les taux de soins hors réseau étaient élevés dans tous les domaines (plus de 14 %), mais les plus élevés pour les personnes ayant des besoins médicaux complexes, à plus de 19 %.
« Cela entraîne des charges excessives pour les familles, en particulier celles qui ont des enfants qui ont des conditions complexes. Naviguer entre différents prestataires, le système de planification et plusieurs spécialités est déjà assez difficile, et lorsqu’ils ont des besoins en matière de soins de santé comportementaux, il y a un autre niveau de travail », a déclaré Xu. , ajoutant que COVID-19 a exacerbé les défis sur le front de la santé comportementale.
« Il y a eu une énorme augmentation des besoins en matière de santé comportementale en raison des horaires scolaires interrompus, de la maladie et de toutes sortes d’autres problèmes – ce qui rend ce problème encore plus préoccupant », a-t-elle déclaré.
Les solutions politiques pourraient inclure un nombre minimum de fournisseurs dans des spécialités en fonction de l’inscription au plan, a-t-elle déclaré, et dans les États qui ont déjà de telles réglementations, les États pourraient envisager un examen plus approfondi de l’adéquation du réseau. Un meilleur développement de la main-d’œuvre pour les prestataires de santé comportementale, des subventions pour encourager les prestataires à rejoindre des réseaux et une augmentation des paiements pour les soins qu’ils fournissent pourraient également aider, a-t-elle déclaré.
Les autres chercheurs de l’État de l’Ohio qui ont travaillé sur l’étude sont Yiting Li, Chi Song, Seuli Bose-Brill et Sheldon Retchin.
