Lorsque le fils de Brittany Tesso, alors âgé de 3 ans, Roman, a eu besoin d’une évaluation pour l’orthophonie en 2021, son pédiatre l’a référé à l’hôpital pour enfants du Colorado à Aurora. Les visites en personne étant suspendues en raison de la pandémie de covid-19, les Tessos ont rencontré un panel de spécialistes par chat vidéo.
Les spécialistes, dont certains semblaient appeler de chez eux, ont observé parler le roman, jouer avec des jouets et manger des pépites de poulet. Ils ont posé des questions sur son régime alimentaire.
Tesso pensait que la facture de 676,86 $ qu’elle avait reçue pour la session d’une heure était assez élevée. Lorsqu’elle a reçu une deuxième facture de 847,35 $, elle a supposé que c’était une erreur. Puis elle a appris que la deuxième facture concernait les frais d’une visite à l’hôpital – l’équipement, les dossiers médicaux et le personnel de soutien.
« Je ne suis pas venue dans votre établissement », a-t-elle soutenu lors de la contestation des frais avec un représentant de la facturation de l’hôpital. « Ils n’ont utilisé aucun équipement. »
Il s’agit des frais d’établissement, lui a dit l’employé de l’hôpital, et chaque patient en est facturé.
« Même pour une consultation de télésanté ? » Tesso rit d’incrédulité, qui se transforma rapidement en colère.
Des millions d’Américains sont également aveuglés par les factures d’hôpital pour les rendez-vous chez le médecin qui n’ont pas nécessité de mettre les pieds à l’intérieur d’un hôpital. Les hôpitaux soutiennent que les frais d’établissement sont nécessaires pour payer les frais de personnel et les frais généraux, en particulier lorsque les hôpitaux n’emploient pas leurs propres médecins. Mais les défenseurs des consommateurs disent qu’il n’y a aucune raison pour que les hôpitaux facturent plus que les cliniques indépendantes pour les mêmes services.
« S’il n’y a pas de changement dans les soins aux patients, alors les frais semblent au mieux artificiels », a déclaré Aditi Sen, économiste de la santé à l’Université Johns Hopkins.
Au moins huit États conviennent que ces accusations sont discutables. Ils ont mis en place des limites sur les frais d’établissement ou s’apprêtent à réduire les frais. Parmi eux figurent le Connecticut, qui limite déjà les frais d’établissement, et le Colorado, où les législateurs envisagent une mesure similaire. Ensemble, ces initiatives pourraient signaler une vague de restrictions similaires au mouvement qui a conduit à une loi fédérale interdisant les factures surprises, entrée en vigueur l’année dernière.
« Les frais d’établissement sont simplement une autre façon pour les PDG des hôpitaux de se remplir les poches aux dépens des patients », a déclaré la représentante Emily Sirota, la démocrate de Denver qui a parrainé le projet de loi du Colorado.
Généralement, les patients des cliniques médicales indépendantes reçoivent une seule facture qui couvre les honoraires du médecin ainsi que les frais généraux. Mais lorsque la clinique appartient à un hôpital, le patient reçoit généralement des factures distinctes pour les honoraires du médecin et les frais d’établissement. Dans certains cas, l’hôpital envoie une seule facture couvrant les deux frais. L’assurance-maladie réduit le paiement du médecin lorsque des frais d’établissement sont facturés. Mais les régimes de santé privés et les hôpitaux ne divulguent pas comment les honoraires des médecins et des établissements sont fixés.
Les responsables de l’hôpital pour enfants du Colorado ont refusé de commenter les détails de l’expérience de Tesso, mais ont déclaré que les frais d’établissement couvraient les autres coûts de fonctionnement de l’hôpital.
« Ces paiements pour les soins ambulatoires sont la façon dont nous payons nos infirmières, nos spécialistes de la vie de l’enfant ou les travailleurs sociaux », a déclaré Zach Zaslow, directeur principal des affaires gouvernementales de l’hôpital pour enfants lors d’un appel en février avec des journalistes. « C’est ainsi que nous achetons et entretenons notre équipement d’imagerie, nos laboratoires, nos tests de diagnostic, vraiment tous les soins auxquels vous vous attendez lorsque vous venez dans un hôpital pour enfants. »
La recherche suggère que lorsque les hôpitaux acquièrent des cabinets médicaux et embauchent ces médecins, les honoraires professionnels des médecins augmentent et, avec l’ajout des frais d’établissement, le coût total des soins pour le patient augmente également. D’autres facteurs sont également en jeu. Par exemple, les plans de santé paient les tarifs négociés avec l’hôpital, et les hôpitaux ont plus de pouvoir de marché que les cliniques indépendantes pour exiger des tarifs plus élevés.
Ces forces économiques ont entraîné la consolidation, alors que les systèmes hospitaliers engloutissent les cliniques médicales. Selon le Physicians Advocacy Institute, 3 médecins sur 4 sont maintenant employés par des hôpitaux, des systèmes de santé ou d’autres entreprises. Et moins de concurrence entraîne généralement des prix plus élevés.
Une étude a révélé que les prix des services fournis par les médecins augmentent en moyenne de 14 % après l’acquisition d’un hôpital. Un autre a constaté que la facturation des tests de laboratoire et de l’imagerie, tels que les IRM ou les tomodensitogrammes, augmente fortement après l’acquisition d’une pratique.
Les patients qui font dessiner leurs laboratoires dans un service ambulatoire d’un hôpital sont facturés jusqu’à trois fois ce qu’ils paieraient dans un bureau, a déclaré Sen. « Il est très difficile d’affirmer que le service ambulatoire de l’hôpital fait cela différemment avec de meilleurs résultats », a-t-elle déclaré.
Les responsables de l’hôpital disent qu’ils acquièrent des pratiques médicales pour maintenir les options de soins pour les patients. « Beaucoup de ces cabinets médicaux ne sont pas viables et ils avaient du mal à joindre les deux bouts, c’est pourquoi ils voulaient être achetés », a déclaré Julie Lonborg, vice-présidente principale de la Colorado Hospital Association.
Outre le Colorado et le Connecticut, les autres États qui ont mis en place ou envisagent de limiter les frais d’établissement sont l’Indiana, le Minnesota, le New Hampshire, l’Ohio, le Texas et Washington. Ces mesures comprennent la collecte de données sur les frais d’établissement facturés par les hôpitaux, l’interdiction des frais supplémentaires pour la télésanté et l’exigence de paiements indépendants du site pour certains services Medicaid. Un projet de loi fédéral introduit en 2022 obligerait les services de consultations externes des hôpitaux hors campus à facturer en tant que prestataires de médecins, éliminant ainsi la possibilité de facturer des frais d’établissement.
Le Connecticut est allé le plus loin, interdisant les frais d’établissement pour les visites médicales de base hors campus et pour les rendez-vous de télésanté jusqu’en juin 2024. Mais l’application de la loi a toujours des limites, et avec l’augmentation des coûts des soins de santé, le montant des frais d’établissement dans le Connecticut continue d’augmenter .
« Cela n’a pas beaucoup changé, en partie parce qu’il y a tellement d’argent en jeu », a déclaré Ted Doolittle, qui dirige le Bureau de l’avocat de la santé de l’État. « Ils ne peuvent pas simplement retirer cette aiguille de leur bras sans douleur. Ils en sont dépendants. »
Le projet de loi du Colorado interdirait les frais d’établissement pour les visites de soins primaires, les services de soins préventifs exemptés du partage des coûts et les rendez-vous de télésanté. Les hôpitaux seraient également tenus d’informer les patients si des frais d’établissement s’appliquent. L’interdiction ne s’appliquerait pas aux hôpitaux ruraux. Le projet de loi a été réduit à partir d’une proposition beaucoup plus large après les critiques des hôpitaux sur ses conséquences potentielles.
Les dirigeants d’hôpitaux ruraux, comme Kevin Stansbury, PDG de Lincoln Health, un petit hôpital communautaire de la ville de Hugo, dans l’est du Colorado, s’étaient particulièrement inquiétés de l’impact d’une interdiction des frais. L’association des hôpitaux d’État a estimé que son hôpital perdrait jusqu’à 13 millions de dollars par an si les frais d’établissement étaient interdits. L’hôpital de 37 lits a rapporté 22 millions de dollars de revenus aux patients l’année dernière, ce qui a entraîné une perte. Il reste ouvert uniquement grâce aux taxes locales, a déclaré Stansbury.
« Cela nuira toujours à l’accès aux soins – et en particulier aux soins primaires et préventifs essentiels qui aident les Coloradans à rester en meilleure santé et à sortir de l’hôpital », a déclaré Lonborg à propos de l’approche révisée. « Cela aura également un impact négatif sur l’accès aux soins spécialisés par le biais de la télésanté, dont de nombreux habitants du Colorado, en particulier dans les régions rurales de l’État, en sont venus à dépendre. »
Le projet de loi du Colorado présente des défis particuliers pour les systèmes de santé tels que UC Health et Children’s Hospital, qui dépendent de la faculté de médecine de l’Université du Colorado pour le personnel. Pour les rendez-vous ambulatoires, la faculté de médecine facture les honoraires du médecin, tandis que l’hôpital facture des frais d’établissement.
« Les honoraires professionnels reviennent uniquement au fournisseur et, très souvent, ils ne sont pas employés par nous », a déclaré Dan Weaver, vice-président des communications pour UC Health. « Rien de tout cela ne soutient la clinique ou les membres du personnel. »
Sans frais d’établissement, l’hôpital ne recevrait aucun paiement pour les services ambulatoires couverts par l’interdiction. Weaver a déclaré que la combinaison des frais des cliniciens et des établissements est souvent plus élevée que les frais facturés dans les cliniques indépendantes, car les hôpitaux fournissent des services supplémentaires que les cliniques de médecins indépendants ne peuvent pas se permettre.
« Interdire les frais d’établissement pour les services de soins primaires et pour la télésanté causerait encore des problèmes importants aux patients dans tout notre État, obligeant certaines cliniques à fermer et faisant perdre aux patients l’accès aux soins dont ils ont besoin », a-t-il déclaré.
Les partisans du projet de loi du Colorado ne sont pas d’accord.
« Les données sur leurs coûts et leurs revenus brossent un tableau un peu différent de leur santé financière », a déclaré Isabel Cruz, responsable des politiques de la Colorado Consumer Health Initiative, qui soutient le projet de loi.
De 2019 à 2022, UC Health a réalisé un revenu net de 2,8 milliards de dollars, y compris les gains et les pertes d’investissement.
Le marché du Colorado est dominé par de grands systèmes de santé qui peuvent imposer des taux plus élevés aux plans de santé. Les plans répercutent ces coûts par le biais de primes plus élevées ou de débours.
« À moins que les employeurs et les patients qui supportent les prix ne sonnent l’alarme, il n’y a vraiment pas de forte incitation pour les régimes de santé à s’opposer à cela », a déclaré Christopher Whaley, économiste de la santé au sein du groupe de réflexion à but non lucratif Rand Corp.
Les plaintes des consommateurs ont contribué à ouvrir la voie à la loi fédérale sans surprises, qui protège contre les factures imprévues hors réseau. Mais beaucoup plus de personnes sont touchées par les frais d’établissement – environ la moitié des patients contre 1 patient hospitalisé sur 4 qui reçoit des factures surprises, a déclaré Whaley.
Le Dr Mark Fendrick, professeur de politique de santé à l’Université du Michigan, a déclaré que les frais d’établissement sont également généralement des surprises, mais ne relèvent pas de la définition de la loi No Surprises. Et avec l’essor des régimes à franchise élevée, les patients sont plus susceptibles d’avoir à payer ces frais de leur poche.
« Cela tombe sur le patient », a déclaré Fendrick. « C’est une taxe sur les malades. »
Tesso a retardé le plus longtemps possible le paiement des frais d’établissement pour la visite de son fils. Et lorsque son pédiatre les a de nouveau référés à l’hôpital pour enfants, elle a appelé pour savoir quels seraient les frais d’établissement. L’hôpital a proposé un prix de 994 $, en plus des honoraires du médecin. Elle a plutôt emmené son fils chez un médecin indépendant et a payé une quote-part de 50 $.
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
