Les experts de la santé redéfinissent le risque, la prévention et la gestion des maladies cardiovasculaires (MCV), selon un nouvel avis présidentiel de l’American Heart Association publié aujourd’hui dans la revue phare de l’Association, Circulation.
Divers aspects des maladies cardiovasculaires qui chevauchent les maladies rénales, le diabète de type 2 et l’obésité soutiennent la nouvelle approche. Pour la première fois, l’American Heart Association définit le chevauchement de ces affections comme le syndrome cardiovasculaire-rein-métabolique (CKM). Les personnes souffrant ou présentant un risque de maladie cardiovasculaire peuvent souffrir du syndrome CKM.
La nouvelle approche détaillée dans l’avis présidentiel comprend :
- Stades du syndrome CKM allant de 0, ou aucun facteur de risque et une orientation entièrement préventive, au stade 4, le stade le plus à risque en cas de maladie cardiovasculaire établie. Le stade 4 peut également inclure une insuffisance rénale. Chaque étape est corrélée à des dépistages et des thérapies spécifiques.
- Dépister et traiter les facteurs sociaux qui ont un impact sur la santé.
- Approches de soins collaboratives entre plusieurs spécialités pour traiter l’ensemble du patient.
- Suggestions de mises à jour de l’algorithme, ou calculateur de risque, qui aide les professionnels de la santé à prédire la probabilité qu’une personne soit victime d’une crise cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral. La mise à jour ajoute une prévision du risque d’insuffisance cardiaque, qui estime le risque de « maladie cardiovasculaire totale » – crise cardiaque, accident vasculaire cérébral et/ou insuffisance cardiaque.
- Le groupe de rédaction suggère que l’algorithme mis à jour fournisse des estimations du risque de maladie cardiovasculaire sur 10 et 30 ans.
Selon la mise à jour statistique 2023 de l’American Heart Association, 1 adulte américain sur 3 présente au moins trois facteurs de risque contribuant aux maladies cardiovasculaires, aux troubles métaboliques et/ou aux maladies rénales. La CKM affecte presque tous les principaux organes du corps, notamment le cœur, le cerveau, les reins et le foie. Cependant, l’impact le plus important concerne le système cardiovasculaire, affectant les vaisseaux sanguins et la fonction du muscle cardiaque, le taux d’accumulation de graisse dans les artères, les impulsions électriques dans le cœur et bien plus encore.
L’avis aborde les liens entre ces conditions avec un accent particulier sur l’identification des personnes aux premiers stades du syndrome CKM. Le dépistage des maladies rénales et métaboliques nous aidera à démarrer des traitements protecteurs plus tôt afin de prévenir plus efficacement les maladies cardiaques et de mieux gérer les maladies cardiaques existantes. »
Chiadi E. Ndumele, MD, Ph.D., MHS, FAHA, président du comité de rédaction et professeur agrégé de médecine et directeur de l’obésité et de la recherche cardiométabolique à la division de cardiologie de l’Université Johns Hopkins de Baltimore
Le syndrome CKM est une conséquence de la prévalence historiquement élevée de l’obésité et du diabète de type 2 chez les adultes et les jeunes, selon l’avis. Le diabète de type 2 et l’obésité sont des conditions métaboliques – le « M » de CKM – qui sont également des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires. De plus, la cause de décès la plus fréquente chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et d’insuffisance rénale chronique est la maladie cardiovasculaire.
« Nous disposons désormais de plusieurs thérapies qui préviennent à la fois l’aggravation des maladies rénales et des maladies cardiaques », a déclaré Ndumele. « L’avis fournit des conseils aux professionnels de la santé sur la manière et le moment d’utiliser ces thérapies, ainsi qu’à la communauté médicale et au grand public sur les meilleures façons de prévenir et de gérer le syndrome CKM. »
Avec de multiples pathologies à gérer, Ndumele a noté que la fragmentation des soins est une préoccupation dans le traitement des patients atteints du syndrome CKM, en particulier pour ceux qui rencontrent des obstacles aux soins. « L’avis suggère des moyens permettant aux professionnels de différentes spécialités de mieux travailler ensemble au sein d’une équipe unifiée pour traiter l’ensemble du patient. » De plus, l’avis souligne l’importance de dépister et de traiter systématiquement les facteurs sociaux qui agissent comme déterminants ou moteurs de la santé, tels que l’insécurité nutritionnelle et les possibilités d’exercice, en tant qu’aspects clés des soins optimaux du syndrome CKM.
Un article complémentaire publié avec l’avis présidentiel, une nouvelle déclaration scientifique de l’American Heart Association, « A Synopsis of the Evidence for the Science and Clinical Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) Syndrome », documente les preuves pour le projet proposé par le comité de rédaction. approche. La déclaration scientifique rassemble les preuves des lignes directrices actuelles et de grandes études de recherche et décrit les lacunes qui subsistent dans les connaissances nécessaires pour améliorer davantage la santé des CKM.
Dépistage, étapes et traitement du CKM
Le dépistage lié à la CKM vise à détecter précocement les changements dans la santé cardiovasculaire, métabolique et rénale ; identifier les obstacles sociaux et structurels aux soins ; et empêcher la progression vers le stade suivant du syndrome CKM.
L’avis porte sur les soins aux adultes. Cependant, des études suggèrent que le syndrome CKM est progressif et commence tôt dans la vie. Par conséquent, l’avis s’aligne sur les recommandations de l’American Academy of Pediatrics selon lesquelles les enfants et les jeunes doivent subir des évaluations annuelles de leur poids, de leur tension artérielle et de leur santé mentale et comportementale, à partir de l’âge de 3 ans.
Stade 0 – Aucun facteur de risque CKM. L’objectif à ce stade est de prévenir le syndrome CKM en atteignant et en maintenant une santé idéale basée sur les recommandations Life’s Essential 8 de l’American Heart Association. Les recommandations comprennent une alimentation saine, une activité physique et des habitudes de sommeil ; éviter la nicotine; et maintenir un poids, une tension artérielle, une glycémie et un taux de cholestérol optimaux. L’avis suggère de dépister les adultes au stade 0 tous les trois à cinq ans pour évaluer la tension artérielle, les triglycérides, le (bon) cholestérol HDL et la glycémie.
La prévention d’une prise de poids malsaine est importante pour la prévention du syndrome CKM en raison du lien entre l’obésité et le diabète de type 2, l’hypertension artérielle et l’hypertriglycérides. À toutes les étapes, l’avis propose une mesure annuelle du tour de taille et de l’indice de masse corporelle. Des comportements de vie sains sont également encouragés à chaque étape.
Stade 1 – Excès de graisse corporelle et/ou répartition malsaine de la graisse corporelle, telle qu’une obésité abdominale et/ou une altération de la tolérance au glucose ou un prédiabète. Un soutien à des changements de mode de vie sains (alimentation saine et activité physique régulière) et un objectif de perte de poids d’au moins 5 % chez les personnes atteintes de stade 1 sont suggérés, avec un traitement de l’intolérance au glucose si nécessaire. Un dépistage tous les deux à trois ans est conseillé pour évaluer la tension artérielle, les triglycérides, le cholestérol et la glycémie.
Stade 2 – Facteurs de risque métaboliques et maladie rénale. Le stade 2 inclut les personnes atteintes de diabète de type 2, d’hypertension artérielle, d’un taux élevé de triglycérides ou d’une maladie rénale, et indique un risque plus élevé d’aggravation de la maladie rénale et des maladies cardiaques. L’objectif des soins à ce stade est de s’attaquer aux facteurs de risque afin de prévenir la progression vers une maladie cardiovasculaire et une insuffisance rénale. Le traitement peut inclure des médicaments pour contrôler la tension artérielle, la glycémie et le cholestérol. Chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique et chez certaines personnes atteintes de diabète de type 2, il est conseillé d’utiliser des inhibiteurs du SGLT2 pour protéger la fonction rénale et réduire le risque d’insuffisance cardiaque. Les inhibiteurs du SGLT2 sont une classe de médicaments sur ordonnance approuvés par la FDA pour une utilisation avec un régime alimentaire et de l’exercice physique afin de réduire la glycémie chez les adultes atteints de diabète de type 2. Il est également suggéré d’envisager des agonistes des récepteurs du peptide 1 de type glucagon (GLP-1) chez les personnes atteintes de diabète de type 2 pour aider à réduire l’hyperglycémie, faciliter la perte de poids et réduire le risque de maladies cardiovasculaires. D’autres thérapies visant à prévenir la détérioration de la fonction rénale sont également conseillées. Les suggestions de dépistage du syndrome CKM de stade 2 s’alignent sur les directives de l’AHA/ACC, qui comprennent une évaluation annuelle de la tension artérielle, des triglycérides, du cholestérol, de la glycémie et de la fonction rénale.
Pour les personnes présentant un risque accru d’insuffisance rénale d’après les évaluations de la fonction rénale, un dépistage rénal plus fréquent est recommandé.
Stade 3 – Maladie cardiovasculaire précoce sans symptômes chez les personnes présentant des facteurs de risque métaboliques ou une maladie rénale ou chez celles présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire. L’objectif des soins au stade 3 est d’intensifier les efforts pour prévenir les personnes présentant un risque élevé d’évolution vers une maladie cardiovasculaire symptomatique et une insuffisance rénale. Cela peut impliquer d’augmenter ou de modifier les médicaments et de se concentrer davantage sur les changements de mode de vie. Le comité de rédaction conseille la mesure du calcium dans les artères coronaires (CAC) chez certains adultes pour évaluer le rétrécissement des artères lorsque les décisions de traitement ne sont pas claires. Le dépistage des CAC est utilisé pour orienter les décisions concernant le traitement par les statines hypocholestérolémiantes. Les résultats des tests indiquant une insuffisance cardiaque asymptomatique devraient conduire à un traitement intensifié pour prévenir les symptômes d’insuffisance cardiaque.
L’avis décrit également la régression du syndrome CKM, un concept important et un message de santé publique dans lequel les personnes qui modifient leur mode de vie sain et parviennent à perdre du poids peuvent régresser vers des stades inférieurs du syndrome CKM et retrouver un meilleur état de santé. La meilleure opportunité pour les patients de connaître une régression se situe aux stades 1, 2 et 3. Certains peuvent constater des améliorations du contrôle de la glycémie, des niveaux de cholestérol et de tension artérielle, du poids, de la fonction rénale et des types de dysfonctionnement cardiaque.
Stade 4 – Maladie cardiovasculaire symptomatique chez les personnes présentant un excès de graisse corporelle, des facteurs de risque métaboliques ou une maladie rénale. Le syndrome CKM de stade 4 est divisé en deux sous-catégories : (4a) pour les personnes sans insuffisance rénale ou (4b) pour celles qui en sont atteintes. À ce stade, les personnes peuvent avoir déjà eu une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral ou déjà souffrir d’insuffisance cardiaque. Ils peuvent également souffrir d’autres maladies cardiovasculaires telles qu’une maladie artérielle périphérique ou une fibrillation auriculaire. L’objectif des soins est un traitement individualisé des maladies cardiovasculaires en tenant compte des affections du syndrome CKM.
Prédire le risque
Une étape cruciale dans l’évaluation du risque et la gestion du syndrome CKM consiste à mettre à jour l’algorithme de prédiction du risque pour aider les professionnels de la santé à prédire les maladies cardiovasculaires d’une manière qui inclut les composants du CKM : maladies cardiovasculaires, maladies rénales chroniques et troubles métaboliques.
L’équation de cohorte poolée, le calculateur de risque actuel de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, créée en 2013, estime le risque de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral au cours des 10 prochaines années pour les personnes âgées de 40 à 75 ans. Il comprend des facteurs de santé et démographiques concernant une personne et est utilisé pour orienter les recommandations en matière de mode de vie et les décisions de traitement pour les personnes à risque de maladie cardiovasculaire. Les facteurs de risque sont l’âge, le sexe et la race (comme le blanc, le noir et autre) ; taux de cholestérol ; et la pression artérielle systolique. L’équation comprend également des réponses oui/non indiquant si une personne suit un traitement pour l’hypertension artérielle, le diabète de type 2 ou fume des cigarettes.
L’avis propose de mettre à jour le calculateur de risque pour inclure des mesures de la fonction rénale, du contrôle du diabète de type 2 (en utilisant les résultats des analyses de sang au lieu d’une réponse oui/non) et des déterminants sociaux de la santé pour une estimation plus complète des risques. Les évaluations de la fonction rénale comprennent une mesure de la capacité des reins à filtrer les déchets provenant des niveaux d’albumine dans le sang et l’urine, ainsi qu’une mesure de la capacité des reins à réabsorber les protéines. Les mesures de santé individuelles, en plus des informations démographiques, permettront au calculateur de produire une estimation du risque total de maladie cardiovasculaire d’un individu.
Le groupe de rédaction recommande que les mises à jour du calculateur de risque soient étendues pour évaluer le risque chez les personnes dès l’âge de 30 ans et pour calculer le risque de MCV à 10 et 30 ans. Une évaluation plus complète des risques de maladies cardiovasculaires à des âges plus jeunes permettra d’élaborer des stratégies préventives plus précoces pour atténuer la progression vers des stades avancés du syndrome CKM. À long terme, cela contribuera à réduire les écarts en matière de traitement et d’équité en santé et à améliorer les résultats.
Appels à l’action
L’avis appelle à des changements systémiques pour optimiser la santé du CKM.
« Des changements fondamentaux sont nécessaires dans la façon dont nous éduquons les professionnels de la santé et le public, dont nous organisons les soins et dont nous remboursons les soins liés au syndrome CKM », a déclaré Ndumele. « Des partenariats clés entre les parties prenantes sont nécessaires pour améliorer l’accès aux thérapies, soutenir de nouveaux modèles de soins et permettre aux personnes issues de diverses communautés et circonstances de mener plus facilement un mode de vie plus sain et d’atteindre une santé cardiovasculaire idéale.
Investir dans la recherche est important pour faire progresser les soins CKM. Les principales lacunes de la recherche comprennent :
- mieux comprendre les voies menant aux maladies cardiaques dans le syndrome CKM ;
- une meilleure compréhension des raisons pour lesquelles certaines personnes peuvent progresser plus rapidement dans les étapes CKM, tandis que d’autres peuvent progresser plus lentement ; et
- comprendre la meilleure façon d’utiliser des thérapies plus récentes ayant de multiples effets sur le syndrome CKM, notamment pour améliorer les facteurs métaboliques tels que l’obésité et le diabète de type 2, et pour réduire l’aggravation de la maladie rénale et prévenir les maladies cardiaques.
