L'année dernière, dans le Massachusetts, après avoir trouvé des grumeaux dans sa poitrine, Jessica Chen est allée au campus de l'hôpital général de Lowell-Saints, qui fait partie de Tufts Medicine, pour une mammographie et une échographie. Avant les projections, elle a demandé à l'hôpital la responsabilité estimée du patient pour le projet de loi utilisant son plan de santé d'assurance. Sa portion, a-t-on dit, serait de 359 $ – et elle l'a payé. Elle a été plus qu'un peu surprise des semaines plus tard pour recevoir une facture lui demandant de payer 1 677,51 $ supplémentaire. « J'essayais déjà d'établir 359 $, et c'était plusieurs fois plus élevé », m'a dit Chen, assistante médicale.
La loi sur les surprises, qui est entrée en vigueur en 2022, a été annoncée à juste titre en tant que législation historique, qui « protège les personnes couvertes par des plans de santé en groupe et individuels de recevoir des factures médicales surprise », selon les Centers for Medicare & Medicaid Services. Et pourtant, les factures qui emmènent les patients comme Chen par surprise continuent de venir.
Avec l'aide de son petit ami logiciel, elle a trouvé la liste de prix complexe «lisible par machine» que les hôpitaux sont tenus de publier en ligne et ont recherché le taux négocié entre Lowell General et son assureur. C'était 302,56 $ – moins que ce qu'elle avait payé.
CMS est accusé de l'application de la loi, alors Chen a envoyé une plainte concernant le projet de loi surprenant à l'agence. Elle a reçu un e-mail laconique en retour: « Nous avons examiné votre plainte et avons déterminé que les droits et protections de la loi sur les surprises ne s'appliquent pas. »
Lorsque j'ai demandé au système de santé d'expliquer comment un projet de loi hors estime surprenant pouvait être généré, le porte-parole de Tufts Medicine, Jeremy Lechan, a répondu par e-mail: « La facturation des soins de santé est complexe et comprend divers facteurs et points de données, afin que les frais réels de soins fournis puissent différer des estimations initiales. Nous comprenons la frustration que ces divergences peuvent provoquer. »
Voici le problème: bien que la loi No No surprises ait été un succès phénoménal pour assurer certaines pratiques déloyales dans le Far West de la facturation médicale, ce n'était guère une panacée. soins en cas d'urgence. Dans les deux cas, avant que le président Donald Trump n'ait signé la loi à la fin de son premier mandat, les patients pourraient être frappés avec des dizaines ou des centaines de milliers de dollars en factures hors réseau que leur assurance ne paierait pas.
La loi sur les surprises a également fourni une certaine protection contre les projets de loi ci-dessus, mais pour le moment, la protection est uniquement pour les patients non assurés et auto-payés, donc il ne s'appliquerait pas dans le cas de Chen car elle utilisait une assurance maladie.
Mais les patients qui sont admissibles ont généralement droit à une estimation initiale et de bonne foi pour le traitement, ils planifient au moins trois jours ouvrables à l'avance ou s'ils en demandent un. Les patients peuvent contester un projet de loi s'il est supérieur à 400 $ par rapport à l'estimation. (La loi sur les surprises a également exigé ce qui équivalait à une estimation de bonne foi des coûts directs pour les patients atteints d'assurance, mais cette disposition n'a pas été mise en œuvre, car, près de cinq ans plus tard, le gouvernement n'a toujours pas émis de règles sur la forme exactement qu'elle devrait prendre.)
Ainsi, surprenant les factures médicales – les factures que le patient n'aurait pas pu anticiper et ne jamais consentis – sont toujours étonnantes d'innombrables Américains.
Jessica Robbins, qui travaille dans le développement de produits à Chicago, a certainement été surprise lorsque, à l'improviste, elle a récemment été facturée 3 300 $ par Endeavour Health pour une IRM mammaire qu'elle avait reçu deux ans plus tôt, avec une autorisation préalable de son insuffisante, Blue Cross et Blue Shield de l'Illinois. En essayant de résoudre le problème, elle s'est retrouvée prise dans un cercle kafkaesque impliquant des dizaines d'appels et de courriels. La clinique où elle n'avait plus d'existence de la procédure, ayant été achetée par Endeavour. Et elle n'avait plus de croix bleue.
« Nous travaillons activement avec le patient et son assureur pour résoudre cette question », a déclaré le porte-parole d'Endeavour Allie Burke dans une réponse par courrier électronique à mes questions.
Mary Ann Bonita de Fresno, en Californie, commençait l'école cette année pour devenir assistante infirmière lorsque, un vendredi, elle a reçu un test cutané positif pour la tuberculose. L'administration de son école a déclaré qu'elle ne pouvait pas retourner en classe jusqu'à ce qu'elle ait une radiographie à la poitrine négative. Lorsque son médecin de Kaiser Permanente n'a pas répondu aux demandes de commande du test pendant plusieurs jours, Bonita est allé aux urgences et a payé 595 $ à l'avance pour la radiographie, qui n'a montré aucune tuberculose. Elle et son mari ont donc été surpris de recevoir une autre facture, pour 1 039 $, un mois plus tard, « sans explication de ce à quoi c'était », a déclaré Joel Pickford, le mari de Bonita.
Dans les cas ci-dessus, chaque patient a remis en question une accusation médicale coûteuse et inattendue qui a été un choc – seulement pour constater que la loi sur les surprises ne s'appliquait pas.
« Il y a de nombreux problèmes de facturation qui sont surprenants mais qui ne sont pas des projets de loi techniquement surprise », m'a expliqué Zack Cooper, professeur agrégé d'économie à l'Université de Yale. Le NO sur les surprises a fixé un type d'accusation spécifique, a-t-il dit: « Et c'est génial. Mais, bien sûr, nous devons nous adresser aux autres. »
Les recherches de Cooper ont révélé qu'avant que la loi sur les surprises ne soit adoptée, plus de 25% des visites aux urgences ont donné un projet de loi surprise hors réseau.
CMS OFFICIEL DE LA CMS ALIFICATION ALIFICATION a reçu des dizaines de milliers de plaintes, qu'il enquête, a déclaré Catherine Howden, porte-parole de la CMS. « Bien que certaines pratiques de facturation, telles que des factures retardées, ne soient pas actuellement réglementées » par la loi sur les surprises, a déclaré Howden, les tendances des plaintes aident néanmoins « à éclairer les domaines potentiels pour les améliorations futures ». Et ils sont nécessaires.
Michelle Rodio, enseignante à Lakewood, Ohio, a eu une toux persistante des semaines après une pneumonie qui nécessitait un traitement avec un cours d'antibiotiques. Elle est allée au Lakewood Family Health Center de Cleveland Clinic pour un examen. Sa radiographie allait bien. Tout comme son tampon nasal – à l'exception de la superbe facture de 2 700 $ qu'il a générée.
« J'ai dit: » C'est un projet de loi surprise! « », Se souvient Rodio au bureau des finances du fournisseur. L'agent a dit que ce n'était pas le cas.
« Alors j'ai dit: » La prochaine fois, je serai sûr de demander au médecin une estimation lorsque j'aurai un écouvillonnage de nez. « »
« Les médecins ne le sauraient pas », a répondu l'agent, comme le rappelait Rodio – et en fait, les médecins n'ont généralement aucune idée du coût des tests qu'ils commandent. Et en tout cas, Rodio n'avait pas légalement droit à une estimation contraignante, car la partie de la loi sur les surprises qui accorde aux patients atteints d'assurance qui n'a pas encore été mise en œuvre.
Elle était donc coincée avec une facture de 471 $ (la partie responsabilité des patients des frais de 2 700 $) à laquelle elle n'aurait pas pu consentir (ou rejeter) à l'avance. C'était surprenant – choquant pour elle, même – mais pas un « projet de loi surprise », selon la loi actuelle. Mais ne devrait-il pas être?
