C’est devenu un spectacle aussi familier à Washington que les fleurs de cerisier au printemps : les lobbyistes des hôpitaux du pays descendent sur le Capitole pour demander aux législateurs de reporter des milliards de dollars de réductions de financement de Medicaid prescrites par la loi sur les soins abordables – réductions convenues par les dirigeants de l’industrie il y a des années.
À moins que le Congrès n’agisse d’ici octobre, le gouvernement fédéral réduira de 8 milliards de dollars le budget de cette année – puis effectuera la même réduction chaque année pendant les trois prochaines années – pour un programme Medicaid destiné à aider les installations de filet de sécurité qui desservent une grande partie de Medicaid et les patients non assurés. Le montant budgétisé varie chaque année, bien qu’en 2021, les dépenses du programme aient totalisé environ 19 milliards de dollars.
Connu sous le nom de programme de paiements Medicaid Disproportionate Share Hospital (DSH), il a suscité des critiques au vu des preuves qu’une partie importante de son financement va à des hôpitaux qui ne s’adressent pas principalement aux patients à faible revenu. Selon des groupes industriels, plus de 2 500 hôpitaux – environ 40 % du total aux États-Unis – reçoivent les paiements.
Les coupes font partie d’un accord négocié avec l’industrie hospitalière il y a 14 ans, alors que le sort de l’ACA était en jeu. À l’époque, les hôpitaux avaient accepté d’accepter des réductions de financement de Medicare et Medicaid de 155 milliards de dollars sur 10 ans, en supposant que la promesse de la législation d’assurer davantage de patients améliorerait leurs résultats financiers. Une partie de ces réductions concernait les paiements Medicaid DSH.
Malgré des bénéfices hospitaliers record et des taux de non-assurance record ces dernières années, l’industrie hospitalière affirme à nouveau que ce n’est pas le bon moment pour les coupes, soulignant la pandémie de covid-19 et les millions de personnes perdant la couverture Medicaid en raison de la fin des protections de l’ère pandémique.
Le financement actuel de Medicaid ne couvre qu’environ 81% des coûts des hôpitaux pour les soins aux patients, a déclaré Jolene Calla, vice-présidente de l’Hospital and Healthsystem Association of Pennsylvania.
La perte du financement du filet de sécurité de Medicaid « serait dévastatrice pour les hôpitaux », a-t-elle déclaré.
Un groupe bipartisan de 231 membres de la Chambre des représentants – une majorité – a signé une lettre aux dirigeants de la Chambre demandant un nouveau délai. Une législation évolue dans la chambre qui retarderait toute réduction du programme de filet de sécurité Medicaid jusqu’en 2026.
Les ajournements montrent le muscle politique de l’industrie hospitalière, renforcé par le fait que pratiquement chaque district du législateur a au moins un hôpital qui fournit des soins et des emplois.
Les hôpitaux ont été parmi les plus gros donateurs aux membres du Congrès et ont une grande force de lobbying.
Selon le groupe de surveillance OpenSecrets, la Greater New York Hospital Association, qui représente plus de 160 hôpitaux, a donné plus de 11,8 millions de dollars aux campagnes du Congrès au cours du cycle 2022. L’American Hospital Association a dépensé environ 27 millions de dollars en lobbying pour influencer les législateurs en 2022, plus que presque toute autre organisation.
Les critiques disent que l’industrie hospitalière – qui augmente souvent les prix, poursuit les patients pour non-paiement et verse des salaires élevés aux hauts dirigeants – devrait respecter sa part de l’accord qu’elle a conclu avec les démocrates, en particulier l’administration Obama, en 2009.
« Trop d’hôpitaux essaient depuis des années de gagner sur les deux tableaux, profitant de l’ACA tout en essayant d’échapper aux responsabilités qu’ils ont en vertu de la loi », a déclaré Daniel Skinner, professeur agrégé de politique de santé à l’Université de l’Ohio. « Ils déploient constamment leur pouvoir politique pour se soustraire à ces responsabilités tout en essayant de maintenir le sentiment généralement bon qu’ils ont au sein des communautés. »
Le 8 juillet 2009, les principaux dirigeants hospitaliers du pays se sont tenus aux côtés du vice-président de l’époque, Joe Biden, lors d’une conférence de presse à la Maison Blanche pour annoncer leur accord visant à maintenir la législation nationale sur la réforme de la santé après un siècle de tentatives infructueuses, remontant à la pression de Theodore Roosevelt pour l’assurance nationale.
À l’époque, les efforts de réforme de l’ACA vacillaient alors que les groupes d’intérêt se querellaient et que les démocrates luttaient pour se mettre d’accord sur un plan. L’accord, qui faisait suite à un accord similaire avec l’industrie pharmaceutique, faisait partie d’un plan de l’administration Obama visant à négocier de manière préventive avec les intérêts des entreprises qui avaient bloqué les efforts de réforme précédents.
Les économies réalisées grâce aux 155 milliards de dollars de réductions de financement des hôpitaux « couvriraient la réforme des coûts des soins de santé », a déclaré Biden lors de la conférence de presse. « Au fur et à mesure que de plus en plus de personnes seront assurées, les hôpitaux supporteront moins le fardeau financier de la prise en charge des personnes non assurées et sous-assurées, et nous réduirons les paiements pour couvrir ces coûts parallèlement à cette réduction. »
Le président Barack Obama a promulgué l’ACA en mars 2010. Le nombre de non-assurés, qui était de 48 millions en 2010, est tombé à 28 millions en 2016. En 2021, le taux de non-assurés est tombé à des niveaux record, avec environ 27 millions de non-assurés.
Les lobbyistes des hôpitaux soutiennent que l’industrie a déjà absorbé les réductions du financement de Medicare dans le cadre de l’ACA et que les réductions de Medicaid ne devraient pas être mises en œuvre car les taux non assurés n’ont pas chuté aussi bas que le taux de 5% prévu avant l’adoption de la loi.
Bien que la loi sur la santé ait été une « aubaine », elle n’a pas non plus atteint son objectif prévu de couverture universelle, a déclaré Chip Kahn, président et chef de la direction de la Fédération des hôpitaux américains, qui représente les hôpitaux à but lucratif.
Kahn, qui a été impliqué dans l’accord avec la Maison Blanche d’Obama, a déclaré que l’ACA n’avait pas atteint la couverture universelle en grande partie parce que 10 États, y compris les plus peuplés comme la Floride et le Texas, n’ont pas encore adopté l’expansion de Medicaid.
En conséquence, les hôpitaux de ces États ont fourni plus de soins non rémunérés que prévu et ont besoin des paiements supplémentaires de Medicaid pour couvrir les coûts, a-t-il déclaré.
Kahn a déclaré que les paiements supplémentaires de Medicaid aident également à compenser les manques à gagner causés par les hôpitaux sous-payés par Medicare et Medicaid.
L’ACA a demandé que les réductions du programme DSH soient introduites progressivement, avec moins d’un milliard de dollars de réduction au cours de chacune des premières années. Mais après que les hôpitaux ont fait pression sur le Congrès pour les reporter, les accords budgétaires révisés signifiaient que les futures coupes seraient plus profondes et immédiates – conduisant aux coupes annuelles de 8 milliards de dollars actuellement prévues pour les années à venir.
Au cours de l’exercice 2021, l’année la plus récente pour laquelle des données sont disponibles, les dépenses de DSH à l’échelle nationale ont totalisé 18,9 milliards de dollars. Alors que ces paiements représentent 3% des dépenses globales de Medicaid, ils représentent jusqu’à 10% des dépenses Medicaid de certains États.
Le programme, destiné aux hôpitaux bénéficiant d’un filet de sécurité, fait l’objet de controverses depuis des décennies.
L’une des raisons est que l’argent ne va pas toujours aux hôpitaux bénéficiant d’un filet de sécurité.
Une étude publiée dans Health Affairs l’année dernière a révélé que 57% des hôpitaux ont reçu les paiements DSH en 2015. Environ 94% de ces paiements sont allés à des hôpitaux avec un pourcentage élevé de patients non assurés ou d’inscrits à Medicaid ou des soins non rémunérés supérieurs à la moyenne.
Mais 6% des hôpitaux bénéficiaires ne répondaient pas à ces critères, selon l’étude.
Les chercheurs ont estimé qu’environ un tiers des paiements étaient allés à des hôpitaux qui ne se concentraient pas sur les soins aux populations à faible revenu.
Paula Chatterjee, l’auteur principal de l’étude et directrice de la recherche sur l’équité en santé au Leonard Davis Institute of Health Economics de l’Université de Pennsylvanie, a déclaré que les hôpitaux ne sont pas transparents sur la façon dont ils dépensent l’argent supplémentaire et que les États qui reçoivent le plus d’argent n’ont pas toujours les taux les plus élevés de résidents non assurés.
Alors que le programme de filet de sécurité est destiné à aider les hôpitaux à traiter un grand nombre de patients Medicaid et non assurés, la formule déterminant le montant d’argent que les États reçoivent est basée sur les totaux historiques des dépenses de Medicaid avant la mise en place de limites en 1992, a-t-elle déclaré.
En conséquence, des États comme New York et le New Jersey sont parmi les principaux bénéficiaires du financement supplémentaire, même s’ils ont certains des taux de non-assurance les plus bas, a-t-elle déclaré.
Beth Feldpush, vice-présidente principale de la politique et du plaidoyer pour les hôpitaux essentiels américains, qui représente 300 hôpitaux bénéficiant d’un filet de sécurité, a déclaré que la marge d’exploitation moyenne de 3 % de ces établissements disparaîtrait sans l’argent du DSH. « Les membres du Congrès reconnaissent qu’il existe des poches de communautés mal desservies dans la plupart des districts du Congrès », a-t-elle déclaré.
Chatterjee a déclaré que les hôpitaux diront probablement qu’il n’y a jamais de bon moment pour accepter les coupes. Elle a noté que certains hôpitaux ruraux et urbains ont fermé ces dernières années alors même que d’autres hôpitaux ont réalisé des bénéfices records.
« Il est toujours difficile de retirer de l’argent aux hôpitaux car ils ont une telle signification symbolique, et les législateurs le savent », a-t-elle déclaré.
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
