Dans cinq États, en près d'une décennie, les hôpitaux ont augmenté la fréquence à laquelle ils documentent les patients comme ayant besoin des soins les plus intenses, ce qui a conduit les hôpitaux à recevoir des milliards de paiements supplémentaires de la part des plans de santé et des programmes gouvernementaux, selon une nouvelle étude de RAND.
Parmi des milliers de cas impliquant des séjours à l'hôpital pour 239 affections, les chercheurs ont examiné la fréquence à laquelle les hôpitaux transféraient les patients vers l'extrémité la plus malade du spectre des soins, où les hôpitaux facturent aux payeurs le tarif le plus élevé.
L’étude a révélé qu’entre 2011 et 2019, le nombre de sorties de patients documentées comme nécessitant les soins les plus intensifs a augmenté de 41 %. En tenant compte des changements démographiques des patients, des comorbidités préexistantes, de la durée du séjour et des caractéristiques hospitalières, les chercheurs ont estimé que l'augmentation aurait été de 13 % en l'absence de changements dans le comportement de codage.
L’étude estime qu’en 2019, l’augmentation du codage ultérieur (par rapport aux pratiques de codage de 2011) était associée à 14,6 milliards de dollars de paiements hospitaliers, dont 5,8 milliards de dollars provenant de régimes de santé privés et 4,6 milliards de dollars de Medicare. L'étude est publiée dans la revue Health Affairs.
Ces résultats s'ajoutent à la preuve que les hôpitaux peuvent déplacer les patients vers la catégorie de facturation la plus élevée afin d'augmenter le montant qui leur est payé pour les soins aux patients. Cela suggère que les programmes gouvernementaux et les payeurs privés paient des milliards de plus chaque année que ce à quoi on pourrait s'attendre sur la base des taux historiques. »
Daniel Crespin, auteur principal de l'étude et économiste chez RAND
Afin de contrôler les coûts, le système Medicare a créé en 1983 un système dans lequel les hôpitaux sont payés pour les soins aux patients sous forme d'une somme forfaitaire plutôt que pour chaque service ou procédure individuel effectué. Ces groupes liés au diagnostic sont rémunérés sur la base d'un diagnostic principal et de la présence de complications et de maladies complémentaires. Parallèlement à Medicare, la plupart des assurances privées utilisent désormais des groupes liés au diagnostic pour les paiements aux hôpitaux.
Les chercheurs affirment que les systèmes de paiement basés sur le diagnostic peuvent inciter les patients à passer à un niveau de gravité plus élevé afin d'augmenter le paiement. Dans certains cas, le surcodage peut être une forme de fraude si les prestataires codent les patients avec une complexité plus élevée que ce qui est approprié, alors que dans d'autres cas, le surcodage peut refléter avec précision la gravité de la maladie d'un patient.
Les chercheurs de RAND ont examiné les bases de données sur les patients hospitalisés préparées par le Healthcare Cost and Utilization Project pour la Floride, le Kentucky, New York, l’État de Washington et le Wisconsin. Les informations couvrent environ 15 % de tous les hôpitaux communautaires des États-Unis et près de 20 % des sorties à l'échelle nationale.
L'affection avec le plus grand nombre de décharges codées était l'insuffisance cardiaque et le choc, avec 27 % supplémentaires de toutes les décharges d'insuffisance cardiaque et de choc codées en 2019 par rapport à 2011. Les autres maladies avec de fortes augmentations de codification étaient la pneumonie et la pleurésie simples, les obstructions chroniques. maladie pulmonaire, septicémie ou septicémie grave sans ventilation mécanique pendant quatre-vingt-seize heures ou plus, bronchite et asthme.
Les chercheurs affirment que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre la proportion de codage ultérieur qui représente des pratiques de codage frauduleuses par rapport à un codage précis et plus complet.
« Ces résultats peuvent contribuer au nombre croissant de preuves soutenant la conception de modèles de paiement limitant les distorsions dans les paiements et l'allocation des ressources », a déclaré Crespin.
Le soutien à l’étude a été fourni par l’Institut national pour la réforme des soins de santé. Les autres auteurs de l'étude sont Michael Dworsky, Jonathan S. Levin, Teague Ruder, tous de RAND, et Christopher M. Whaley de l'Université Brown.
RAND Health Care promeut des sociétés plus saines en améliorant les systèmes de santé aux États-Unis et dans d’autres pays.
