L'utilisation des tests de séquençage de nouvelle génération (NGS) pour le cancer et le taux de refus de réclamation pour ces tests ont augmenté entre 2016 et 2021, malgré la mise en œuvre d'une récente détermination de la couverture nationale de Medicare qui a établi des normes de couverture pour les tests NGS.
L'analyse des chercheurs et collègues de l'Université de Georgetown, et financés par une subvention du National Cancer Institute des National Institutes of Health, apparaît le 18 avril 2025 Jama Network Open.
Les chercheurs soulignent plusieurs explications possibles des augmentations.
Les prestataires peuvent avoir été lents à modifier la façon dont ils utilisent des tests génétiques avancés pour le cancer en réponse à la décision de la couverture de Medicare. Nous avons vu des preuves d'une réactivité limitée aux déterminations nationales de couverture dans d'autres contextes. »
So-Yeon Kang, PhD, MBA, professeur adjoint, département de gestion de la santé et politique à la École de santé de l'Université de Georgetown
Il est également possible que les refus de réclamation reflètent un décalage entre les directives de traitement clinique et les directives de couverture, note Kang. De plus, les chercheurs estiment que l'incertitude peut rester sur les normes de couverture pour les tests génétiques avancés pour le cancer dans les circonstances non abordées par la détermination de la couverture nationale de Medicare (NCD).
NGS est une méthodologie de test génomique avancée qui peut identifier plusieurs marqueurs génétiques tumoraux, offrant des informations précises sur diverses mutations tumorales qui peuvent, dans certaines circonstances, être utilisées dans la prise de décision thérapeutique, en particulier avec des traitements qui peuvent cibler directement les mutations génétiques identifiées.
En 2018, Medicare a publié un MNT pour codifier les normes de remboursement pour NGS. Le MNT a été mis à jour en 2020. La détermination de la couverture de Medicare pour le NGS est la première et la seule norme nationale de remboursement pour les tests génomiques.
« Nous nous attendions à ce qu'il y ait plus de certitude sur la façon dont les services NGS sont couverts par le MNT en 2018, mais ce que nous avons constaté, c'est qu'il y a encore beaucoup d'incertitude, et potentiellement même une incertitude croissante », explique Kang. « Des efforts supplémentaires pour réduire l'incertitude concernant la couverture du NGS et sensibiliser aux conséquences financières potentielles sont nécessaires. »
Dans leur analyse, les chercheurs ont examiné près de 30 000 réclamations NGS liées au cancer déposées par près de 25 000 bénéficiaires uniques de Medicare, tirées d'un échantillon aléatoire de 20% de receveurs de Medicare. Ils ont trouvé:
- Le nombre de réclamations de tests de NGS liées au cancer a près de 5 fois, de 2016 à 2021;
- Le taux de refus de réclamation était de 16,8% avant le MNT en 2018, 20,3% après la mise en œuvre du MNT et 27,4% après la Le MNT a été modifié en 2020 pour inclure des mutations héréditaires trouvées dans les cancers du sein et de l'ovaire;
- Les réclamations pour les tests NGS étaient presque deux fois plus susceptibles d'être refusées si elles étaient effectuées dans des laboratoires indépendants au lieu d'un hôpital, mais la raison en est incertaine (environ la moitié des réclamations pour le NGS ont été placées à l'extérieur d'un hôpital);
- Les réclamations étaient environ trois fois plus susceptibles d'être refusées si elles étaient pour tester 50 gènes ou plus; et
- Le coût des frais médians parmi les réclamations NGS refusées, qui représente la limite supérieure de la responsabilité du fournisseur ou du patient, était de 3 800 $. Si NGS est couvert, les patients ne paient rien.
Une question sans réponse sans réponse est de savoir si, malgré l'augmentation des coûts associés à la NGS, il y a eu des réductions concomitantes des coûts de soins globaux en raison de meilleures capacités de diagnostic grâce aux tests NGS. En effet, Kang, note, bien qu'il ne soit pas directement lié à cette étude actuelle, l'une de ses études planifiées et récemment financées, sera une tentative de mieux comprendre la médecine de précision basée sur la valeur et ses impacts sur les aspects financiers de ces soins.
« Comme les tests NGS plus avancés remplacent les alternatives de diagnostic à moindre coût inférieures, nous devons savoir combien cela aura un impact sur les résultats des soins contre le cancer, ce qui est une question clé », conclut Kang.
En plus de Kang, Carole Roan Gresenz, PhD, a également participé à la recherche de Georgetown. Ilina Odouard, MPH, a participé à la recherche de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore.
Kang et ses co-auteurs déclarent avoir aucun intérêt financier personnel lié à cette recherche.
Cette recherche a été soutenue en partie par la subvention du National Cancer Institute # 3R01CA277599-02S1.
