Surtout chez les personnes âgées, la pneumonie communautaire (PAC) est une cause majeure de décès. La pandémie actuelle de coronavirus 2019 (COVID-19) a mis l’accent sur plusieurs pratiques de traitement courantes pour les patients hospitalisés COVID-19, y compris une antibiothérapie empirique pour une surinfection bactérienne suspectée. Cependant, une nouvelle étude menée par des chercheurs de la Northwestern University Feinberg School of Medicine, aux États-Unis, montre que cela pourrait favoriser une incidence inutilement élevée d’utilisation d’antibiotiques. Les résultats de l’équipe sont disponibles sur le medRxiv* serveur de pré-impression.
Sommaire
Lignes directrices empiriques existantes
Des études d’autopsie ont montré que la pneumonie virale entraîne souvent la mort en partie à cause d’une pneumonie bactérienne secondaire. Dans le même temps, il n’existe pas de biomarqueurs capables d’identifier avec précision la surinfection bactérienne chez les patients atteints de PAC sévère. La plupart des études d’autopsie antérieures incluaient principalement des patients atteints de PAC bactérienne, et la majorité avait des patients atteints d’une maladie grave ou tardive. Cela a conduit à l’évolution des lignes directrices, comme par exemple, par l’American Thoracic Society (ATS) / Infectious Diseases Society of America (IDSA), pour CAP, qui recommandaient l’utilisation d’antibiotiques empiriques même lorsque le patient est connu pour avoir des virus. pneumonie. Malgré la faiblesse des preuves de cette recommandation, de nombreux groupes d’experts ont indiqué que les patients atteints de pneumonie sévère à COVID-19 reçoivent des antibiotiques empiriques. Actuellement, plus de neuf patients sur dix atteints de pneumonie COVID-19 sont mis sous antibiotiques.
Les mauvais résultats de la tentative de culture de bactéries chez des patients atteints de pneumonie virale sévère ont rendu difficile l’évaluation de la valeur de l’antibiothérapie dans cette condition. Désormais, le diagnostic moléculaire a facilité la détection des pathogènes respiratoires, permettant d’arrêter les antibiotiques chez les patients traités pour une PAC sévère, même ceux sous ventilation mécanique.
BALF offre de meilleurs résultats
Pour de meilleurs résultats, les échantillons pour de tels tests doivent être prélevés sur du liquide de lavage bronchoalvéolaire (BALF) plutôt que sur un écouvillon nasopharyngé ou une aspiration endotrachéale. Cependant, cette procédure n’est pas connue pour être sûre chez les patients atteints de COVID-19 et son utilisation est donc limitée. Cela signifie que la prévalence réelle de la surinfection bactérienne chez les patients atteints de pneumonie à COVID-19, ainsi que du développement de la pneumonie associée au ventilateur (PAV) chez ces patients, reste inconnue.
Les chercheurs ont utilisé BALF chez des patients intubés pour insuffisance respiratoire à la suite d’une pneumonie à COVID-19. Les données proviennent d’une cohorte de 196 patients traités lors de la première vague de COVID-19, du 1er mars au 30 juin 2020. Certains de ces patients (28%) provenaient d’un autre hôpital, et étaient plus susceptibles de recevoir une membrane extracorporelle oxygénation (ECMO), pour avoir une mortalité plus élevée et être sous ventilation mécanique pendant une période plus courte.
Agents pathogènes de type CAP
Environ 75% des patients ont eu un échantillon BALF prélevé dans les 48 heures suivant l’intubation, bien que cela soit moins probable chez les patients transférés de l’extérieur, d’autant plus que la plupart de ces derniers sont restés sous ventilation mécanique moins de deux jours. Environ 28% de ce groupe sont restés à l’hôpital pendant plus de 48 heures, et environ un sur cinq avait une surinfection bactérienne. Ainsi, cela a conduit à une définition de la suspicion de pneumonie nosocomiale (HAP).
Les agents pathogènes responsables étaient ceux généralement trouvés dans le CAP, y compris Streptocoque espèces et sensibles à la méthicilline S. aureus (MSSA). En fait, ces deux espèces représentaient près de 80% des cas. Trois patients ont montré la présence de bactéries résistantes aux antibiotiques CAP standard, deux d’entre eux étant multi-résistants S. aureus (SARM). Autrement dit, ils nécessitaient un traitement avec un antibiotique carbapénème, pour les bactéries à Gram négatif, ou de la vancomycine ou du linézolide pour S. aureus.
Il n’y avait pas de paramètre clinique capable de différencier les patients avec ou sans surinfection bactérienne. Cependant, chez les patients atteints de pneumonie SRAS-CoV-2, la composition du BALF différait significativement de celle causée par d’autres pathogènes respiratoires. Néanmoins, aucun schéma discriminatoire caractéristique n’a été observé chez les patients atteints de SRAS-CoV-2 avec surinfection.
Utilisation médiane d’antibiotiques
Les chercheurs ont également évalué le traitement antibactérien en utilisant des scores de traitement antibiotique étroit (NAT), en fonction du fait qu’ils ont reçu un traitement standard avec la ceftriaxone-azithromycine en association, ou un seul des médicaments, ou aucun des deux, ou plus de ces deux médicaments. Les scores NAT quotidiens médians variaient de -1 au cours des sept premiers jours, ce qui correspond à l’utilisation d’un seul médicament. Chez ceux avec un BALF positif et négatif, les scores médians étaient de -1 et -1,5, respectivement. Il y avait une différence médiane des scores NAT entre ces deux groupes, de -1.
Incidence de la VAP
Dans le groupe, 162 patients ont été intubés pendant plus de 48 heures, et 246 échantillons de répétition BALF ont été prélevés sur eux après cette période, excluant ainsi seulement un dixième de ces patients de l’échantillonnage multiple BALF. La plupart de ces derniers ont passé moins de temps sur la ventilation, avec une médiane de 5 jours, par rapport aux autres, qui avaient une durée médiane de 14 jours.
Les chercheurs ont constaté que 72 de ces patients avaient un diagnostic de VAP, représentant plus de 44% du groupe. Le premier incident s’est produit environ 11 jours après l’intubation, et parmi ces patients, un cinquième a eu un autre incident de PAV 10 jours après le premier. Trois patients ont eu une troisième PAV. Dans 30 échantillons BAL, la VAP s’est avérée être due aux mêmes bactéries que la VAP antérieure. L’incidence des PAV répétées avait tendance à être plus élevée chez ceux qui avaient des surinfections précoces ou des infections par MDR. Des infections par MDR sont survenues dans un cinquième des PAV initiaux, dont environ 78% étaient causés par une seule bactérie.
Résultats BAL pour suspicion de VAP. (a) et les agents pathogènes détectés dans les BAL positifs (b). Les barres pleines sont des agents pathogènes détectés dans les épisodes monomicrobiens tandis que les hachures sont présentes dans les pneumonies polymicrobiennes.
Dans l’ensemble, il y avait environ 45 PAV pour 1 000 jours de ventilation mécanique, ce qui montre une tendance linéaire avec le nombre de jours jusqu’à ce qu’il reste très peu de patients sur le ventilateur.
Résultats
Dans l’ensemble, environ un cinquième des patients hospitalisés sont décédés, la probabilité étant presque trois fois plus élevée chez les personnes transférées de l’extérieur. La présence d’une surinfection bactérienne initiale était associée à une ventilation plus longue et à la nécessité d’une trachéotomie et d’une assistance respiratoire chronique, qu’à une mortalité plus élevée.
Quelles sont les implications?
Les résultats selon lesquels seulement un cinquième des patients atteints de pneumonie SRAS-CoV-2 présentaient une surinfection bactérienne indiquent que les directives antibiotiques empiriques actuelles conduiraient à une utilisation excessive d’antibiotiques dans ce groupe de patients. L’utilisation d’une analyse BALF plus sensible et plus précise a permis d’utiliser moins d’antibiotiques et plus ciblés, ce qui est important car la plupart des VAP (certes fréquentes) n’étaient pas dues à des bactéries MDR.
Malgré la prévalence élevée de HAP dans cette cohorte, la plupart des isolats provenaient de ceux généralement trouvés dans la PAC, en particulier Streptocoque espèces et MSSA, même au début de la VAP détectée 3 à 7 jours après l’intubation. Conjugué à la découverte précédente, il semble que «la plupart des patients intubés avec une pneumonie au SRAS-CoV-2 n’ont pas besoin d’antibiotiques et ceux qui en ont besoin peuvent souvent être traités avec une thérapie à spectre étroit.
Encore une fois, cela peut répondre à la question de savoir pourquoi l’administration précoce d’antibiotiques ne réduit pas de manière significative le taux de mortalité dans la pneumonie COVID-19. Les chercheurs commentent leur pratique consistant à interrompre les antibiotiques après un résultat BALF négatif: «Tout bénéfice clinique d’une plus grande précision du diagnostic BAL dépend de la confiance clinique dans les résultats suffisante pour ne pas initier, restreindre ou interrompre l’antibiothérapie empirique; ignorer les résultats (la poursuite de la gestion empirique des antibiotiques) n’entraînera aucun avantage. Le suivi de ces résultats peut empêcher une utilisation excessive d’antibiotiques chez ces patients.
*Avis important
medRxiv publie des rapports scientifiques préliminaires qui ne sont pas évalués par des pairs et, par conséquent, ne doivent pas être considérés comme concluants, guider la pratique clinique / les comportements liés à la santé, ou traités comme des informations établies.
