Dans une étude récente publiée dans JAMA Network Open, les chercheurs ont comparé les résultats liés à trois modèles de soins d’anticoagulants oraux directs (DOAC) pour prévenir les effets indésirables associés à l’anticoagulation chez les patients adultes atteints de fibrillation auriculaire (FA).
Étude: Association des stratégies de gestion directe de l’anticoagulation orale avec les résultats cliniques pour les adultes atteints de fibrillation auriculaire. Crédit d’image : NakharinT/Shutterstock.com
Sommaire
Arrière-plan
Les services de gestion du DOAC visent à prévenir les effets indésirables des médicaments chez les patients atteints de FA ; cependant, il existe des preuves limitées pour démontrer des améliorations dans les résultats des accidents vasculaires cérébraux et des saignements. Bien que les AOD aient un profil d’innocuité favorable, leur prise en charge clinique diffère de la warfarine.
Malgré le débat dans les cercles de gestion de l’anticoagulation, la question de savoir si des programmes de gestion directe des anticoagulants oraux (AOD) sont nécessaires reste insatisfaisante.
À propos de l’étude
Dans la présente étude pharmacoépidémiologique de cohorte rétrospective, les chercheurs ont cherché à savoir si les services de gestion du traitement par AOD au niveau du système pouvaient améliorer les résultats associés à l’anticoagulation (c.
L’étude comprenait 44 746 patients atteints de FA âgés de plus de 18 ans qui ont commencé à prendre des anticoagulants oraux (warfarine ou AOD) entre le 1er août 2016 et le 31 décembre 2019 dans trois sites de Kaiser Permanente (KP), à savoir le Colorado, le nord-ouest et le sud de la Californie.
Chaque zone KP a utilisé un service de gestion de l’anticoagulation pour la gestion du traitement par la warfarine, mais a utilisé différentes approches de soins DOAC : (i) soins de type habituel (CU) fournis par les cliniciens traitants, (ii) soins habituels et un modèle d’outil informatisé de gestion de la population (PMT) supplémentaire ou (iii) les soins du service de gestion de l’anticoagulation gérés par le pharmacien.
Les bénéficiaires de soins habituels n’ont pas reçu de service de gestion directe des anticoagulants oraux au niveau du système. Dans le modèle de soins habituels plus PMT, le médecin prescripteur gérait tous les aspects de l’utilisation directe d’anticoagulants oraux, et trois pharmaciens spécialisés dans la gestion de l’anticoagulation recevaient chaque semaine des rapports de PMT automatisés dans les dossiers médicaux électroniques (DME), qui identifiaient les personnes atteintes d’AOD probable. -problèmes associés basés sur les données de laboratoire et de DME liées à la distribution.
La cohorte des services de gestion de l’anticoagulation (AMS) comprenait des individus auxquels un AOD avait été prescrit et inscrits de manière proactive dans l’AMS dirigé par le pharmacien gérant le traitement à la warfarine.
Les patients qui n’avaient pas été référés initialement à l’AMS par leur clinicien ont été identifiés pour l’inscription à l’aide des données de prescription électronique et de distribution de la pharmacie. Les données ont été analysées entre août 2021 et mai 2023 après l’appariement du score de propension (PSM) en utilisant l’approche de probabilité inverse de pondération du traitement (IPTW) pour calculer les rapports de risque ajustés (aHR).
Les covariables pour l’ajustement des données comprenaient l’âge, le sexe, les comorbidités, le niveau d’éducation, le revenu, les lectures ambulatoires de la pression artérielle (TA) et les visites de soins de santé dans les six mois à un an avant la date de l’indice.
Les modèles DOAC ont d’abord été comparés indirectement avec le médicament warfarine comme comparateur commun entre toutes les régions, suivi d’une comparaison directe entre les régions KP (analyse post hoc).
Les participants à l’étude ont été suivis jusqu’à ce qu’un résultat de l’étude se produise (une mesure composite d’hémorragie intracrânienne, d’accident vasculaire cérébral thromboembolique, d’autres causes majeures de saignement ou de mortalité), la résiliation de l’adhésion à Kaiser Permanente ou le 31 décembre 2020.
Les informations sur la délivrance des médicaments par les pharmacies ont été utilisées pour suivre l’initiation des AOD (rivaroxaban, dabigatran, edoxaban et apixaban).
L’équipe a exclu les personnes ayant des antécédents positifs d’utilisation d’anticoagulants oraux au cours des six mois précédents ; ceux qui ont reçu plusieurs anticoagulants oraux à la date index ; les personnes décédées avant la date d’indexation; ceux qui avaient moins d’un an d’adhésion au PK avant la date de l’indice ; et ceux qui n’ont pas reçu de diagnostic de FA dans l’année qui précède une semaine après la date index.
Résultats
Au total, 44 746 personnes ont été incluses : 6 182 dans la cohorte de soins habituels (respectivement 3 297 et 2 885 bénéficiaires d’AOD et de warfarine), 33 625 personnes dans la cohorte de soins habituels et PMT (respectivement 21 891 et 11 734 bénéficiaires d’AOD et de warfarine) et 4 939 dans la cohorte de soins du service de gestion de l’anticoagulation (2 089 et 2 850 bénéficiaires d’AOD et de warfarine, respectivement).
L’âge moyen des participants à l’étude était de 73 ans ; 56% étaient des hommes et 67% étaient des Blancs non hispaniques. Le dabigatran était l’anticoagulant oral direct le plus fréquemment utilisé dans tous les modèles de soins.
Un score médian de 3,0 a été observé pour le CHA2DS2-VASc [heart failure, blood pressure elevation above normal, age ≥75.0 years, stroke, diabetes, vascular disease, 65 to 74 years of age, and female gender]qui était bien équilibré après probabilité inverse de la pondération du traitement.
Sur deux ans de suivi (médiane), les résultats de la FA dans les modèles de soins habituels et de PMT ou de service de gestion de l’anticoagulation gérés par le pharmacien ne différaient pas significativement des bénéficiaires de soins habituels.
Les taux d’incidence annuels pour la mesure composite étaient de 5,40 % et de 9,10 % pour l’AOD et la warfarine chez les bénéficiaires de soins habituels, respectivement.
Les taux correspondants étaient de 6,10 % et 11 % dans la cohorte des soins habituels plus PMT, respectivement, et de 5 et 8 % dans la cohorte des services de gestion de l’anticoagulation. Les aHR de mesure composite comparant le traitement par AOD à la warfarine étaient de 0,9, 0,9 et 0,8 dans la cohorte des soins habituels, la cohorte des soins habituels plus PMT et la cohorte du service de gestion de l’anticoagulation, respectivement.
L’analyse post-hoc a donné une aHR de 1,1 pour la cohorte de soins habituels plus PMT par rapport à la cohorte de soins habituels et de 0,9 pour la cohorte AMS par rapport à la cohorte UC. Les services de gestion des AOD ont considérablement réduit le risque d’effets indésirables chez les patients par rapport au traitement par la warfarine.
Dans les régions utilisant des services de gestion des AOD au niveau du système, le traitement par AOD était meilleur que le traitement par la warfarine et avait des résultats d’essais cliniques similaires. Cependant, l’approche UC a eu de meilleurs résultats que prévu, ce qui indique que la justification de la mise en œuvre des soins AOD à l’échelle du système n’est peut-être pas idéale.
Conclusion
Dans l’ensemble, les résultats de l’étude n’ont montré aucun résultat sensiblement meilleur pour les patients atteints de FA recevant des AOD gérés par les soins habituels plus le PMT ou les modèles de soins AMS que les soins habituels.
L’approche la plus appropriée pour la gestion directe des anticoagulants oraux reste incertaine, ce qui justifie de futures recherches, y compris des essais cliniques randomisés (ECR) et des analyses coût-efficacité.
