C’est à nouveau l’automne, ce qui signifie des journées plus courtes, des températures plus fraîches et une inscription ouverte à l’assurance du marché de la Loi sur les soins abordables – les inscriptions commencent cette semaine pour une couverture qui commence le 1er janvier 2023. Même si une grande partie de la couverture reste la même d’année en année , il y a quelques changements à venir que les consommateurs devraient noter cet automne, surtout s’ils ont du mal à acheter des polices coûteuses par l’intermédiaire de leur employeur.
Au cours de l’année écoulée, l’administration Biden et le Congrès ont pris des mesures – principalement liées aux primes et aux subventions – qui affecteront la couverture de 2023. Pendant ce temps, la confusion causée par les décisions de justice peut déclencher des questions sur la couverture des soins préventifs ou des services d’avortement.
L’inscription ouverte pour les personnes qui achètent une assurance maladie sur les marchés commence le 1er novembre et, dans la plupart des États, dure jusqu’au 15 janvier. Pour obtenir une couverture qui commence le 1er janvier, l’inscription doit généralement avoir lieu avant le 15 décembre.
De nombreuses personnes qui bénéficient d’une couverture par le biais de leur travail doivent également sélectionner un plan à cette période de l’année. Et leurs décisions pourraient être affectées par les nouvelles règles de l’ACA.
Alors, quoi de neuf et que devez-vous savoir si vous magasinez ? Voici cinq choses à garder à l’esprit.
1. Certaines familles qui n’étaient pas éligibles aux subventions de l’ACA le font maintenant
Un grand changement est que certaines familles qui n’avaient pas le droit d’obtenir des subventions fédérales pour les aider à acheter une couverture ACA peuvent désormais être éligibles.
Une règle récemment finalisée par le département du Trésor a été conçue pour résoudre ce que l’on a longtemps appelé le « problème familial ». Le changement augmente le nombre de familles bénéficiant d’une assurance basée sur l’emploi qui peuvent choisir de renoncer à leur couverture au travail et de bénéficier de subventions pour obtenir un plan ACA à la place. La Maison Blanche estime que cet ajustement pourrait aider environ 1 million de personnes à obtenir une couverture ou à obtenir une assurance plus abordable.
Auparavant, les employés pouvaient bénéficier d’une subvention pour l’assurance du marché uniquement si le coût de leur couverture par l’employeur était considéré comme inabordable sur la base d’un seuil fixé chaque année par l’IRS. Mais cette détermination ne tenait compte que du montant qu’un travailleur paierait pour son assurance. Le coût de l’ajout de membres de la famille au régime ne faisait pas partie du calcul, et la couverture familiale est souvent beaucoup plus chère que la couverture réservée aux employés. Les familles des employés qui tombent dans le « pépin », soit ne sont pas assurées, soit paient plus par leur emploi pour la couverture qu’elles ne le feraient si elles pouvaient obtenir une subvention de l’ACA.
Désormais, les règles stipulent que l’éligibilité à la subvention doit également tenir compte du coût de la couverture familiale.
« Pour la première fois, de nombreuses familles auront un véritable choix entre une offre de couverture parrainée par l’employeur et un plan de marché avec des subventions », a déclaré Sabrina Corlette, chercheuse et codirectrice du Center on Health Insurance Reforms de l’Université de Georgetown.
Les travailleurs pourront désormais obtenir des subventions du marché si leur part de la prime pour leur couverture basée sur l’emploi dépasse 9,12 % de leur revenu prévu pour 2023.
Maintenant, deux calculs auront lieu : le coût de la couverture réservée aux employés en pourcentage du revenu du travailleur et le coût de l’ajout de membres de la famille. Dans certains cas, le travailleur peut décider de rester sur le plan de l’employeur parce que son paiement pour la couverture tombe en dessous du seuil d’abordabilité, mais les membres de la famille pourront obtenir un plan ACA subventionné.
Les efforts législatifs précédents pour résoudre le problème familial ont échoué, et l’utilisation de la réglementation par l’administration Biden pour y remédier est controversée. Cette décision pourrait finalement être contestée devant les tribunaux. Pourtant, les règles sont en place pour 2023, et des experts, dont Corlette, ont déclaré que les familles qui pourraient en bénéficier devraient aller de l’avant et s’inscrire.
« Il faudra du temps pour que tout cela soit résolu », a-t-elle déclaré, ajoutant qu’il est peu probable qu’il y ait une décision à temps pour affecter les politiques pour 2023.
Une analyse de l’Urban Institute publiée l’année dernière a estimé que les économies nettes par famille pourraient être d’environ 400 dollars par personne et que le coût pour le gouvernement fédéral des nouvelles subventions serait de 2,6 milliards de dollars par an. Toutes les familles n’économiseraient pas de l’argent en faisant le changement, alors les experts disent que les gens devraient peser les avantages et les coûts potentiels.
2. Les soins préventifs seront toujours couverts sans quote-part, mais la couverture de l’avortement variera
De nombreuses personnes assurées sont heureuses lorsqu’elles se rendent pour un dépistage du cancer ou recherchent d’autres soins préventifs et constatent qu’elles n’ont rien à débourser. Cela provient d’une disposition de l’ACA qui interdit le partage des coûts pour une gamme de services préventifs, y compris certains tests, vaccins et médicaments. Mais une décision rendue en septembre par le juge de district américain Reed O’Connor au Texas a semé la confusion sur ce qui pourrait être couvert l’année prochaine. Le juge a déclaré inconstitutionnelle une méthode utilisée par le gouvernement pour déterminer certains des traitements préventifs qui sont couverts sans partage des coûts pour le patient.
En fin de compte, cela pourrait signifier que les patients devront commencer à payer une part du coût des dépistages du cancer ou des médicaments qui empêchent la transmission du VIH. Le juge n’a pas encore statué sur le nombre de personnes que l’affaire affectera. Mais, pour l’instant, la décision ne s’applique qu’aux employeurs et aux personnes qui ont intenté la poursuite. Alors, ne vous inquiétez pas. Votre mammographie ou coloscopie de dépistage sans frais est toujours sans frais. La décision est susceptible d’être portée en appel et aucune décision n’est attendue avant le début de l’année de couverture 2023.
L’autre décision de justice qui a soulevé des questions est la décision de la Cour suprême qui a annulé le droit constitutionnel à l’avortement. Même avant l’annonce de cette décision en juin, la couverture des services d’avortement dans les régimes d’assurance variait d’un régime à l’autre et d’un État à l’autre.
Maintenant, c’est encore plus compliqué à mesure que de plus en plus d’États interdisent ou restreignent l’avortement.
Les règles d’assurance de l’État varient.
Vingt-six États restreignent la couverture de l’avortement dans les plans du marché ACA, tandis que sept États l’exigent en tant qu’avantage dans les plans ACA et les plans d’employeur achetés auprès des assureurs, selon KFF. Ces États sont la Californie, l’Illinois, le Maine, le Maryland, New York, l’Oregon et Washington.
Les employés et les assurés peuvent consulter les documents du régime d’assurance pour obtenir des informations sur les avantages couverts, y compris les services d’avortement.
3. Les primes augmentent, mais cela n’affectera peut-être pas la plupart des personnes sous ACA
Les assureurs maladie augmentent les taux de prime pour les plans ACA et la couverture de l’employeur. Mais la plupart des gens qui reçoivent des subventions pour la couverture ACA ne ressentiront pas ce pincement.
En effet, les subventions sont liées au coût du deuxième plan « argent » le moins cher proposé sur un marché. (Les plans du marché sont proposés en « niveaux » colorés, en fonction du montant qu’ils peuvent potentiellement coûter aux titulaires de polices.) À mesure que ces plans d’argent de base augmentent en coût, les subventions augmentent également, compensant la totalité ou la plupart des augmentations de primes. Pourtant, faites le tour, conseillent les experts. Changer de plan pourrait s’avérer rentable.
En ce qui concerne les subventions, l’adoption cet été de la loi sur la réduction de l’inflation a garanti que les subventions améliorées que de nombreux Américains ont reçues en vertu de la législation liée à la pandémie de covid-19 resteront en place.
Les personnes qui gagnent jusqu’à 150% du seuil de pauvreté fédéral – 20 385 $ pour un individu et 27 465 $ pour un couple – peuvent obtenir un plan ACA sans prime mensuelle. Les consommateurs qui gagnent jusqu’à 400% du seuil de pauvreté fédéral – 54 360 $ pour un individu et 73 240 $ pour un couple – bénéficient de subventions à échelle mobile pour aider à compenser les coûts des primes. Les personnes dont le revenu est supérieur à 400 % sont tenues de ne pas payer plus de 8,5 % du revenu de leur ménage pour les primes.
Pour ceux qui ont une assurance basée sur l’emploi, les employeurs fixent généralement le montant que les travailleurs doivent payer pour leur couverture. Certains employeurs peuvent répercuter la hausse des coûts en augmentant les montants prélevés sur les chèques de paie pour les primes, en fixant des franchises plus élevées ou en modifiant les soins de santé avantages. Mais toute personne dont la part de sa couverture basée sur l’emploi devrait dépasser 9,12% de son revenu peut vérifier si elle est éligible à un plan ACA subventionné.
4. Les dettes envers les assureurs ou l’IRS n’arrêteront pas la couverture
Merci covid pour ça. En règle générale, les personnes qui reçoivent des subventions pour acheter des plans ACA doivent prouver au gouvernement lors de leur prochaine déclaration de revenus qu’elles ont reçu la bonne subvention, en fonction du revenu qu’elles ont réellement perçu. S’ils ne parviennent pas à concilier cela avec l’IRS, les assurés perdraient leur admissibilité à la subvention lors de leur prochaine inscription. Mais, en raison des problèmes persistants liés au covid dans le traitement des déclarations à l’IRS, ces consommateurs bénéficieront d’un autre sursis, poursuivant un effort mis en place pour l’année d’imposition 2020 par l’American Rescue Plan Act.
De plus, les assureurs ne peuvent plus refuser la couverture aux personnes ou aux employeurs qui doivent des primes en souffrance pour une couverture précédente, a déclaré Karen Pollitz, chercheuse principale à la KFF. Cela fait suite à un réexamen d’une grande variété de règles de l’assurance-maladie et de l’ACA provoquées par un décret exécutif d’avril du président Joe Biden.
« Si les gens ont pris du retard sur leurs primes 2022, ils doivent néanmoins être autorisés à se réinscrire en 2023 », a déclaré Pollitz. « Et lorsqu’ils effectuent le paiement de la prime du premier mois pour activer la couverture, l’assureur doit appliquer ce paiement à sa prime de janvier 2023. »
5. Les achats comparatifs seront probablement plus faciles
Bien que les plans ACA aient toujours été tenus de couvrir un large éventail de services et d’offrir des avantages similaires, des variations existaient toujours dans les montants que les patients payaient pour les visites au bureau et autres frais remboursables. À partir de l’inscription ouverte de cette année, de nouvelles règles visant à faciliter la comparaison entrent en vigueur. Selon les règles, tous les assureurs maladie ACA doivent proposer un ensemble de plans avec des prestations spécifiques et standardisées. Les plans standard auront, par exemple, les mêmes franchises, quotes-parts et autres exigences de partage des coûts. Ils offriront également plus de couverture avant qu’un patient doive commencer à payer une franchise.
Certains États, comme la Californie, exigeaient déjà une normalisation similaire, mais les nouvelles règles s’appliquent à l’échelle nationale aux plans de santé vendus sur le marché fédéral, healthcare.gov. Tout assureur proposant un plan non standard sur le marché doit désormais également proposer les plans standardisés.
En vertu d’un ensemble de règles différent, à compter du 1er janvier, tous les assureurs maladie doivent mettre à disposition des outils de comparaison des coûts en ligne ou par téléphone qui peuvent aider les patients à prévoir leurs coûts pour 500 « services achetables », tels que les réparations d’une articulation du genou, un une coloscopie, une radiographie pulmonaire ou un accouchement.
Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |