L’intervention coronarienne percutanée (ICP) ne réduit pas la mortalité toutes causes confondues ou l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche sévère et une maladie coronarienne étendue, selon une recherche de dernière minute présentée lors d’une session Hot Line aujourd’hui au Congrès ESC 2022.
La maladie coronarienne est la cause la plus fréquente d’insuffisance cardiaque et est associée à une faible survie et à une faible qualité de vie malgré les progrès de la thérapie médicale. Le traitement des artères coronaires pour améliorer l’apport sanguin (revascularisation) a longtemps été considéré comme une option de traitement dans cette population. Dans l’essai STICH, le pontage aortocoronarien a amélioré la survie, mais uniquement chez des patients hautement sélectionnés, généralement jeunes. Cependant, le bénéfice a mis 10 ans à émerger, en grande partie à cause des dommages précoces de l’opération. L’ICP était une alternative attrayante à la chirurgie de pontage, car elle pouvait offrir les avantages de la revascularisation sans les risques précoces. Cependant, il n’y avait aucune preuve randomisée à l’appui de cela et les directives recommandant l’utilisation de ce traitement chez certains patients étaient basées uniquement sur l’opinion d’experts.
REVIVED-BCIS2 est le premier essai randomisé suffisamment puissant pour examiner l’efficacité et l’innocuité de l’ICP chez les patients atteints de dysfonction systolique ventriculaire gauche. L’essai a recruté des patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche sévère (fraction d’éjection inférieure ou égale à 35 %), une maladie coronarienne étendue et une viabilité démontrable dans au moins quatre segments myocardiques dysfonctionnels pouvant être revascularisés par ICP. La viabilité pouvait être évaluée par n’importe quelle modalité, mais l’imagerie par résonance magnétique cardiaque était la plus utilisée. Ceux avec un infarctus du myocarde dans les quatre semaines, une insuffisance cardiaque décompensée ou des arythmies ventriculaires soutenues dans les 72 heures ont été exclus.
Un total de 700 patients de 40 centres au Royaume-Uni ont été assignés au hasard dans un rapport de 1:1 à une ICP avec un traitement médical optimal ou à un traitement médical optimal seul. L’âge médian des participants était de 70 ans, 88 % étaient des hommes et la fraction d’éjection ventriculaire gauche moyenne était de 28 %. Le critère de jugement principal était le critère composite de décès toutes causes confondues ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les critères de jugement secondaires comprenaient la fraction d’éjection ventriculaire gauche à six et 12 mois et les mesures de la qualité de vie.
Au cours d’un suivi médian de 3,4 ans, le résultat principal est survenu chez 129 (37,2 %) patients du groupe ICP et 134 (38,0 %) patients du groupe traitement médical seul pour un risque relatif de 0,99 (intervalle de confiance à 95 % 0,78- 1,27, p=0,96).
L’ICP n’a fourni aucun avantage supplémentaire par rapport à un traitement médical optimal, dans cette population à haut risque, où environ un patient sur trois est décédé ou a été hospitalisé pour insuffisance cardiaque au cours du suivi. »
Divaka Perera, chercheur en chef, professeur, King’s College London, Royaume-Uni
Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes dans le critère de jugement secondaire majeur de l’essai, la fraction d’éjection ventriculaire gauche à six et 12 mois. Étant donné que seuls des patients présentant une viabilité myocardique démontrable ont été recrutés, cette dernière découverte remet en question le concept d’hibernation du myocarde, qui pendant des décennies a été considérée comme une adaptation du cœur pour faire face aux effets d’une maladie coronarienne sévère, qui peut être inversée en traitant la maladie coronarienne. maladie.
La qualité de vie (l’autre résultat secondaire majeur) favorisait l’ICP à six et 12 mois mais il n’y avait pas de différence entre les groupes à 24 mois.
Le professeur Perera a déclaré : « Nous pouvons conclure que l’ICP ne devrait pas être proposée aux patients stables présentant une dysfonction ventriculaire gauche ischémique si le seul objectif est de fournir un bénéfice pronostique. Nos résultats étaient cohérents dans tous les sous-groupes et pour toutes les mesures de résultats prédéfinies. Ces résultats définitifs devraient aider à rationaliser les lignes directrices sur la gestion des maladies coronariennes chez les patients présentant une très mauvaise fonction ventriculaire gauche. Cependant, il est important de noter que REVIVED-BCIS2 a exclu les patients souffrant d’angor limitant ou de syndromes coronariens aigus récents, et l’ICP reste une option dans ces contextes.
