23,9 % des nourrissons étaient gros pour leur âge gestationnel avec des médicaments oraux, contre 19,9 % avec de l'insuline, ce qui ne répond pas aux critères de non-infériorité.
Dans une étude récente publiée dans le JAMAun groupe de chercheurs a évalué si une stratégie de traitement utilisant des agents hypoglycémiants oraux (metformine et glyburide) n'était pas inférieure à l'insuline pour prévenir les nourrissons de grande taille pour l'âge gestationnel (LGA) atteints de diabète gestationnel.
Sommaire
Arrière-plan
L'insuline est traditionnellement le principal traitement pharmacologique du diabète gestationnel, améliorant les résultats périnatals lorsque les mesures diététiques échouent. Au cours des deux dernières décennies, les hypoglycémiants oraux comme la metformine et le glyburide ont attiré l'attention en tant qu'alternatives plus faciles à administrer et plus rentables avec une meilleure acceptation par les patients.
Cependant, les inquiétudes concernant leur transfert placentaire et leur sécurité à long terme chez la progéniture persistent, conduisant à des directives variables à l'échelle mondiale. Bien que la metformine et le glyburide soient largement utilisés, leur efficacité par rapport à l’insuline et les avantages potentiels des thérapies combinées séquentielles restent flous.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la stratégie de traitement optimale équilibrant efficacité, sécurité, coût et satisfaction des patients.
À propos de l'étude
Le présent essai randomisé et ouvert a été mené dans 25 centres aux Pays-Bas.
Les participantes étaient des femmes enceintes âgées de plus de 18 ans ayant eu une grossesse unique entre 16 et 34 semaines de gestation et qui n'avaient pas réussi à contrôler leur glycémie après environ deux semaines d'intervention diététique.
Les critères de contrôle glycémique comprenaient des taux de glycémie à jeun supérieurs à 95 mg/dL, une glycémie postprandiale d'une heure supérieure à 140 mg/dL ou une glycémie postprandiale de deux heures supérieure à 120 mg/dL, mesurée par auto-test. Les personnes souffrant de diabète préexistant, de comorbidités médicales ou psychiatriques graves, d'anomalies fœtales majeures ou d'anomalies chromosomiques connues ont été exclues.
La randomisation a été réalisée à l'aide d'un système informatisé central avec un rapport de 1 : 1, attribuant aux participants soit de la metformine, soit de l'insuline. La metformine a été initiée à la dose de 500 mg une fois par jour, augmentée jusqu'à 1 000 mg deux fois par jour, ou la dose la plus élevée tolérée.
Si le contrôle glycémique restait insuffisant, du glyburide était ajouté et de l'insuline si nécessaire. Le dosage de l'insuline suivait les pratiques cliniques locales. Les résultats ont été évalués pour les mesures primaires (nourrissons LGA) et secondaires, y compris les indicateurs de santé maternelle et néonatale.
Résultats de l'étude
Entre avril 2017 et novembre 2022, 820 participants parmi 1 656 personnes éligibles ont consenti à participer et ont été randomisés à parts égales dans le groupe d'intervention (agents hypoglycémiants oraux, n = 409) et le groupe témoin (insuline, n = 411).
Trois participants du groupe agents oraux et huit du groupe insuline ont retiré leur consentement, et cinq autres participants du groupe insuline ont été perdus de vue. Les caractéristiques de base des 406 participants du groupe agents oraux et des 398 participants du groupe insuline étaient similaires. L'âge moyen était de 33,2 ans, l'IMC moyen avant la grossesse était de 30,4 et 35 % des participantes étaient nullipares, dont 58 % s'identifiaient comme blanches.
Dans le groupe des agents oraux, 55 % ont maintenu le contrôle glycémique avec la metformine seule, et 24 % supplémentaires ont atteint le contrôle avec le glyburide, ce qui a permis à 79 % de maintenir le contrôle sans insuline. Cependant, 7,7 % ont eu besoin d'insuline malgré les agents oraux, et les effets indésirables ont incité 3,7 % à passer à l'insuline. Les problèmes d'approvisionnement en glyburide ont en outre exclu neuf participants de l'analyse selon le protocole. Parmi les participants recevant de l'insuline, deux n'ont pas suivi le protocole, réduisant légèrement la taille de leur groupe par protocole.
Pour le critère de jugement principal, 23,9 % des nourrissons du groupe agents oraux étaient LGA, contre 19,9 % dans le groupe insuline, avec une différence de risque absolu non significative de 4,0 % (IC à 95 % : −1,7 % à 9,8 %). La non-infériorité n'a pas été établie (P = 0,09). Dans l'analyse selon le protocole, la différence de risque absolu était de 3,4 % (IC à 95 %, −2,5 % à 9,3 %, P = 0,06), ne parvenant pas non plus à démontrer la non-infériorité.
Les critères de jugement secondaires ont montré significativement plus d'hypoglycémie maternelle dans le groupe des agents oraux (20,9 % contre 10,9 % ; différence de risque absolu, 10,0 %, IC à 95 %, 3,7 %-21,2 %). Les autres résultats maternels et néonatals, notamment les taux d'accouchement par césarienne, la prééclampsie et l'hypoglycémie néonatale, étaient comparables entre les groupes. Les effets indésirables étaient plus fréquents dans le groupe des agents oraux, les nausées et la diarrhée étant les plus fréquentes.
Les analyses exploratoires n'ont indiqué aucune différence entre les sous-groupes pour les critères de jugement secondaires. La glycémie intraveineuse néonatale était plus fréquente dans le groupe des agents oraux (6,4 % contre 3,2 %). La satisfaction des patients était comparable entre les groupes, même si les participants aux agents oraux recommandaient plus souvent leur traitement. Le temps entre la randomisation et l’accouchement était similaire. Dans l'ensemble, aucune différence significative dans les résultats secondaires n'a été observée entre les groupes dans les analyses par protocole.
Conclusions
En résumé, chez les femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel nécessitant un traitement pharmacologique, les hypoglycémiants oraux n'étaient pas non inférieurs à l'insuline dans la prévention des nourrissons de grande taille pour l'âge gestationnel, car l'intervalle de confiance dépassait la marge de non-infériorité.
Même si l'ajout de glyburide à la metformine réduisait le besoin d'insuline par rapport aux études antérieures, la satisfaction du traitement était plus élevée avec les agents oraux malgré une incidence plus élevée d'effets indésirables, notamment d'hypoglycémie maternelle.
Les différences dans les populations des essais et la discrétion des cliniciens en matière d'adaptation du traitement peuvent avoir influencé les résultats.
