Lorsque le président Donald Trump a signé une loi en ajoutant des exigences de travail pour certains bénéficiaires de Medicaid, il peut avoir sape les législateurs dans au moins 14 États qui concevaient leurs propres plans, selon les observateurs de l'industrie de la santé.
La Géorgie est le seul État avec une exigence de travail en place pour Medicaid, mais plusieurs États poursuivent une telle politique depuis des années, pour être bloqués par les tribunaux ou, plus récemment, l'administration Biden. Certains recherchent des touches spécifiques à l'État aux nouvelles règles. D'autres visent à mettre en œuvre les exigences de travail avant que la loi fédérale ne prenne effet à la fin de 2026.
Les mouvements de ces États et la loi massive et les dépenses de Trump de Trump partagent une demande: pour conserver leur couverture sanitaire de Medicaid, les adultes qui peuvent travailler doivent prouver qu'ils enregistrent un nombre minimum d'heures dans un emploi ou une école, ou bien se qualifier pour l'une des rares exemptions.
Mais maintenant, les États qui ont pris de l'avance doivent assurer leurs propositions, qui nécessitent l'approbation fédérale, ne s'éloignent pas trop de la loi de Trump.
« Le statut établit à la fois le sol et le plafond » pour les exigences de travail, a déclaré Sara Rosenbaum, professeure en droit de la santé et en politique de l'Université George Washington.
Que sont les exigences de travail de Medicaid?
Le Dakota du Sud, par exemple, a annoncé en juillet qu'il ne soumettrait pas de demande d'exigences de travail comme prévu auparavant au milieu des inquiétudes que les règles de laxiste de l'État ne seraient pas autorisées en vertu de la nouvelle loi fédérale. Le secrétaire du Département des services sociaux de l'État avait averti que le travail sur une proposition de l'État alors que les règles fédérales sont hachées pourraient être « un exercice futilité ».
Le plan de l'Arkansas, en revanche, est plus rigoureux que la loi fédérale. Il n'y a aucune exemption à ses exigences de travail dans la demande, qui est en attente avec les Centers for Medicare & Medicaid Services.
La proposition de l'Arizona comprend également quelque chose qui n'est pas dans la loi fédérale: une interdiction des «adultes valides» recevant des prestations de Medicaid pendant plus de cinq ans au total dans leur vie.
Les responsables du gouvernement de l'Arkansas et de l'Arizona ont déclaré qu'ils travaillaient avec des responsables fédéraux pour affronter leurs plans avec les nouvelles normes.
Andrew Nixon, porte-parole du ministère américain de la Santé et des Services sociaux, a déclaré que le ministère analyse comment les nouvelles normes fédérales interagissent avec les dérogations de l'État.
Le Département fédéral de la santé doit publier des règles d'ici juin prochain qui décrivent comment les États doivent mettre en œuvre les exigences de travail, selon Elizabeth Hinton, qui a suivi de telles dérogations dans le cadre du programme sur Medicaid et non assuré à KFF, un organisme sans but lucratif de la santé qui comprend KFF Health News.
« Nous ne savons pas exactement ce que cela couvrira », a déclaré Hinton.
On ne sait pas comment les responsables fédéraux réagiront aux demandes des États, a-t-elle ajouté, mais « nous sommes conscients que certaines personnes pensent qu'il n'y a pas de marge de manœuvre ici ».
Les États peuvent modifier leurs programmes Medicaid grâce à ce que l'on appelle des dérogations de démonstration, qui sont soumises à l'approbation fédérale. Les dérogations sont conçues pour tester de nouvelles idées dans les zones grises politiques.
Les États qui ont déposé ou prévu de déposer ces demandes avec des exigences de travail comprennent l'Arizona, l'Arkansas, la Géorgie, l'Idaho, l'Indiana, l'Iowa, le Kentucky, le Montana, le New Hampshire, la Caroline du Nord, l'Ohio, la Caroline du Sud, le Dakota du Sud et l'Utah.
Les républicains du Congrès qui ont adopté le projet de loi sur la réconciliation budgétaire ont laissé la place pour que les États utilisent des dérogations pour accélérer les normes nationales. Tara Sklar, une professeure dirigeant le programme de droit et de politique de l'Université de l'Arizona, a déclaré qu'elle s'attend à ce que les États demandaient certaines exigences plus strictes pour avoir une chance d'approbation, tandis que les États plus indulgents peuvent être confrontés à des refus.
Les responsables fédéraux peuvent examiner favorablement le plan de l'Arizona, a déclaré Sklar, car la limite de Medicaid à vie de cinq ans est différente des exigences de travail. Même si les exigences de travail plus strictes du gouvernement fédéral que la loi fédérale ne le prévoit, ces programmes sont susceptibles de faire face à des contestations judiciaires, a-t-elle ajouté.
La loi fédérale comprend un minimum de 80 heures par mois pour le travail ou l'éducation, avec des exemptions pour certains adultes, y compris les personnes qui sont médicalement fragiles et les parents avec des enfants jeunes et à charge.
Le Montana est le premier État à rédiger une demande de dérogation depuis que le Congrès a finalisé les exigences de travail nationales. Les législateurs de l'État ont d'abord approuvé les exigences de travail – appelées normes « d'engagement communautaire » dans le cadre du plan de l'État – en 2019, mais la demande de l'État a bloqué jusqu'à la fin du premier terme Trump et de l'administration Biden.
Après que Trump a été élu à nouveau, les législateurs du Montana ont levé la date d'expiration de 2025 de son programme d'expansion de Medicaid, rendant permanent le programme qui couvrait plus de 76 000 adultes en avril, dans l'attente que l'administration Trump approuve les exigences de travail. À la mi-juillet, les responsables de l'État ont publié leur projet de plan pour en faire une réalité «dès que possible».
Le plan du Montana s'aligne largement sur la loi fédérale, mais cela créerait des exemptions supplémentaires, y compris pour les personnes sans abri ou fuyant la violence domestique.
Le sénateur de l'État républicain Gayle Lammers a déclaré que les exigences de travail qui protègent également ces personnes qui ont besoin de Medicaid étaient une grande partie de la persuasion des législateurs de suivre le programme d'expansion. À l'époque, les responsables ne savaient pas où le gouvernement fédéral atterrirait sur les exigences de travail. Et maintenant, a déclaré Lammers, il est logique que le Montana s'en tient à son plan.
« L'État devrait avoir son mot à dire », a déclaré Lammers. « Nous sommes très indépendants et tout le monde est différent. »
En Caroline du Sud, les responsables de l'État cherchent à déploier des exigences de travail pour un nombre limité de bénéficiaires de Medicaid nouvellement éligibles. La Caroline du Sud est l'un des 10 États qui n'a pas élargi l'admissibilité à Medicaid en vertu de la Loi sur les soins abordables, et pourtant l'État a soumis une demande auprès du gouvernement fédéral en juin pour une expansion partielle de Medicaid qui comprend un élément de travail qui reflète largement les nouvelles normes fédérales.
Dans une lettre au secrétaire à la santé et aux services sociaux, Robert F. Kennedy Jr., le gouverneur de Caroline du Sud Henry McMaster, un républicain, a appelé la proposition de Caroline du Sud «une solution spécifique à l'État».
Le seul État avec un programme de travail actif veut désormais le réétendre et attend l'approbation fédérale pour le faire. « Georgia Pathways to Coverage » expire fin septembre à moins que CMS Greenlights, une extension du programme avec un changement clé: obligeant les inscrits à documenter une fois par an qu'ils fonctionnent, pas mensuellement. C'est un pivot loin de la conception initiale du programme, mais diffère également des nouvelles règles fédérales, qui nécessitent des chèques tous les six mois.
Fiona Roberts, porte-parole de la Géorgie, Medicaid Agency, a déclaré que l'État attendait toujours de savoir s'il avait besoin de modifier son plan.
La Géorgie fait donc partie des États des limbes, attendant les conseils du gouvernement fédéral.
Les correspondants de KFF Health News, Sam Whitehead et Lauren Saussser, ont contribué à ce rapport.
