De nouvelles recommandations portent sur les progrès des thérapies immunosuppressives et mettent en évidence la prophylaxie antivirale pour les patients à haut risque.
Étude: Guide de pratique clinique AGA sur la prévention et le traitement de la réactivation du virus de l'hépatite B chez les personnes à risque. Crédit d'image : Josep Suria/Shutterstock.com
Dans une étude récente publiée dans Gastro-entérologieles chercheurs mettent à jour les lignes directrices de pratique clinique sur la façon de prévenir et de surveiller la réactivation du virus de l'hépatite B (VHB).
La réactivation du VHB (VHB) se produit lorsque l'activité du VHB n'est plus supprimée par le système immunitaire chez les personnes qui sont positives pour l'antigène de surface du VHB (AgHBs) ou pour l'anticorps central du VHB (anti-HBc). La cause la plus fréquente du VHB est une immunosuppression prolongée due à des médicaments, en particulier à des agents destructeurs de lymphocytes B comme le rituximab, ou à une maladie. La positivité de l’AgHBs confère également un risque plus élevé de VHBr qu’une infection par le VHB résolue dans le passé.
Un risque de base mesurable est défini comme le taux de VHB chez les individus qui sont soit positifs pour l'AgHBs, soit anti-HBc positifs/négatifs pour l'AgHBs, qui sont soumis à des expositions connues pour conduire au VHB et dont le risque n'est pas modulé par les antiviraux. prophylaxie.»
Sommaire
Nécessité de lignes directrices mises à jour
La première ligne directrice de l’American Gastroenterology Association (AGA) sur la prévention et la gestion du VHB a été publiée en 2014 et s’est concentrée sur les patients immunodéprimés. Depuis lors, de nombreux nouveaux médicaments et interventions immunosuppresseurs ont été approuvés pour une utilisation clinique, dont certains comprennent les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire (ICI), les thérapies anti-interleukine (IL), les thérapies à cellules T du récepteur d'antigène chimérique (CAR-T) et Janus. inhibiteurs de kinases (JAK).
Ces progrès récents ont obligé les cliniciens à mettre à jour les lignes directrices actuelles afin de fournir des recommandations fondées sur des données probantes sur l'utilisation appropriée des antiviraux et les stratégies de surveillance du VHB. Ces lignes directrices sont particulièrement importantes pour les professionnels de la santé de première ligne qui rencontrent des patients atteints du VHB dans leur pratique, les patients exposés aux facteurs de risque du VHBr et les décideurs politiques.
L’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) a été utilisée pour formuler ces recommandations. Suite à un examen systématique des preuves existantes, ces nouvelles recommandations étaient basées sur la balance effets/effets indésirables, en tenant compte des valeurs des patients, des coûts et de l’équité en matière de soins de santé.
Catégories de risque
Les lignes directrices précédentes classaient les patients comme à risque faible, modéré et élevé, avec respectivement moins de 1 %, 1 à 10 % et plus de 10 % de risque. La plus grande variabilité dans la prise de décision concernait la catégorie à risque modéré.
Pour formuler les lignes directrices mises à jour, les patients ont répondu à une enquête visant à comprendre leurs préférences et leurs valeurs en matière de traitement, par exemple le moment où ils choisiraient une option de traitement spécifique et le degré de risque qu'ils acceptaient. Les données d'essais contrôlés randomisés (ECR) comparant deux approches thérapeutiques alternatives ont également été utilisées pour déterminer le risque relatif de différents résultats.
Un risque inférieur de 82 % d’infection par le VHB était associé à la prophylaxie antivirale, tandis qu’un risque inférieur de 77 % de poussée d’hépatite était attribué au VHB. Cependant, le risque de base détermine l’ampleur de l’effet réel, qui pourrait finalement influencer la décision finale concernant l’utilisation d’antiviraux.
Les expositions ont également été prises en compte et classées en fonction du risque d'infection par le VHB pour le patient si elles étaient utilisées comme médicament unique. Les corticostéroïdes à faible dose chez les individus AgHBs négatifs et positifs aux anti-HBc présentent généralement un faible risque par rapport au risque élevé associé aux doses modérées à élevées utilisées pendant quatre semaines ou plus chez les individus AgHBs positifs. Les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire et le traitement anti-TNF présentaient également un faible risque, sauf si l'individu était positif à l'AgHBs.
Recommandations fortes ou conditionnelles
Les recommandations fortes reposaient sur l’observation selon laquelle la plupart des gens souhaitaient l’option recommandée. En comparaison, les recommandations conditionnelles impliquaient que la plupart préféreraient la ligne de conduite recommandée.
Pour les cliniciens, la ligne de conduite fortement recommandée serait acceptée par la plupart des patients sans avoir besoin de discussions approfondies, l'inverse étant souvent vrai avec des recommandations conditionnelles qui dépendent davantage des valeurs du patient et de son aversion au risque. Pour les décideurs politiques, des recommandations fortes seraient appropriées pour les politiques, tandis que les recommandations conditionnelles nécessitent une implication supplémentaire des parties prenantes et des mesures de performance.
Quatre recommandations
La prophylaxie antivirale est recommandée sans équivoque pour les personnes présentant un risque élevé de contracter le VHB. Ces médicaments doivent être commencés avant le début du traitement à risque et poursuivis pendant six mois après son arrêt. Pour le traitement de déplétion des cellules B, les antiviraux doivent être poursuivis pendant 12 mois.
Comme pour les antiviraux à haut risque, les antiviraux sélectionnés ne doivent pas être vulnérables au développement d’une résistance. Les patients préoccupés par l’utilisation et le coût de ces médicaments et ceux qui ont moins d’aversion au risque peuvent choisir la surveillance.
Les patients présentant un faible risque de réactivation peuvent être régulièrement surveillés sans prophylaxie sous certaines conditions. Une surveillance est requise à des intervalles d'un à trois mois et doit inclure l'évaluation de la charge virale du VHB et des taux d'alanine aminotransférase (ALT). Cependant, les patients réticents à prendre des risques et ceux qui ne se soucient pas de leur coût ou de leur utilisation peuvent choisir d'utiliser des antiviraux.
Toutes les personnes à risque de contracter le VHB doivent être testées, quel que soit leur niveau de risque. Cette recommandation est basée sur les conseils de dépistage des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ciblant tous les adultes avec des tests pour l'AgHBs, l'anti-HBsAg et l'anti-HBc. Si l'AgHBs ou l'anti-HBc sont positifs, le patient doit être testé pour la présence d'ADN viral.
Conclusions
Les lignes directrices mises à jour prescrivent les meilleures pratiques pour la gestion du VHB en fonction du niveau de risque du patient. Néanmoins, des analyses coût-efficacité sont nécessaires pour chaque catégorie de risque, car les dépenses personnelles peuvent limiter leur utilisation et exacerber les inégalités en matière de soins de santé.
À l’avenir, une base de données en ligne des résultats sérologiques du VHB pourrait fournir des informations importantes susceptibles d’avoir un impact sur l’établissement du risque de base. En évitant de dépendre de la plausibilité biologique et du consensus des experts, cela permettrait une catégorisation plus précise des risques.
