Plus d’inscrits et des réseaux plus petits nuisent à certains plans ACA

La loi sur les soins abordables est peut-être aux prises avec son propre succès.

Le nombre record d’inscriptions au cours des deux dernières années a attiré plus de consommateurs sur le marché. Dans le même temps, de nombreux assureurs ont commencé à proposer de plus petits réseaux de médecins et d’hôpitaux, en partie pour être compétitifs sur le plan des prix.

Cette combinaison a obligé certains patients à se démener pour trouver un médecin ou un établissement médical disponible dans le réseau. Cela peut être un défi, surtout lorsque les inscrits doivent s’appuyer sur des listes de fournisseurs inexactes de leur compagnie d’assurance.

Prenez ce qui est arrivé à un assuré du centre de la Pennsylvanie qui, en janvier, est tombé et s’est cassé le bras et un os près de l’œil.

Elle a été dirigée par l’hôpital qui lui a fourni des soins d’urgence pour faire un suivi avec un orthopédiste, a raconté Kelly Althouse, l’agent d’assurance du patient, qui travaille près de Reading, en Pennsylvanie. La cliente d’Althouse a passé des heures à appeler des orthopédistes répertoriés dans le répertoire des fournisseurs de son nouveau plan de santé de l’assureur Ambetter Health, un opérateur national qui, en 2019, a commencé à proposer des plans ACA en Pennsylvanie. Plusieurs médecins ont déclaré qu’ils ne faisaient pas partie du réseau, bien qu’ils soient répertoriés par la société, a déclaré Althouse. Il a fallu environ 15 essais avant que sa cliente ne trouve un médecin du réseau qui la verrait.

C’était « la dernière chose dont elle avait besoin alors qu’elle se sentait déjà très mal », a déclaré Althouse.

C’est une histoire qui lui a été répétée plusieurs fois depuis janvier, lorsque la nouvelle année du régime a commencé. Ses clients l’ont « bombardée » d’appels, affirmant qu’un éventail de médecins et d’autres prestataires n’acceptaient pas l’assurance, même si ce prestataire figurait dans le répertoire du régime. « Ce qui m’a choqué, c’est le nombre de bureaux qui ont dit à mes clients: » Nous n’avons jamais entendu parler de cette entreprise «  », a déclaré Althouse.

Pour leur part, les responsables d’Ambetter ont déclaré dans une déclaration écrite à KHN que leur réseau en Pennsylvanie « respecte ou dépasse les normes réglementaires ».

La taille des réseaux de médecins et d’hôpitaux sous contrat des assureurs, en particulier dans les régimes ACA, suscite depuis longtemps des inquiétudes. Ces dernières années, les assureurs ont eu tendance à proposer des réseaux plus petits, en partie pour réduire les coûts et contrôler les primes.

Des problèmes surviennent lorsque les patients ne peuvent pas trouver de prestataires locaux dans le réseau et doivent soit payer plus cher pour des soins hors réseau, si cela est même une option dans leurs plans, soit voyager plus loin pour des soins dans le réseau.

Ce n’était plus censé être ainsi, après l’entrée en vigueur de nouvelles règles cette année pour résoudre ces problèmes.

D’une part, les régulateurs fédéraux vérifient à nouveau si les assureurs ont suffisamment de fournisseurs. Cela vient après une décision de justice de 2021 qui a annulé une décision de l’administration Trump d’éliminer cette surveillance fédérale.

De plus, de nouvelles normes « temps et distance » sont entrées en vigueur, obligeant les assureurs à mettre à disposition, dans certaines distances de conduite, au moins un fournisseur pour chacune des diverses spécialités médicales. Par exemple, une grande région métropolitaine doit avoir suffisamment d’endocrinologues pour qu’au moins 90% des inscrits puissent en trouver un dans un rayon de 15 miles ou à 30 minutes en voiture.

Pourtant, les courtiers d’assurance de plusieurs États ont déclaré à KHN que de nombreux clients avaient du mal à trouver des prestataires en réseau dans une variété de plans de santé. Même lorsqu’ils le font, les patients sous certains plans font face à « une attente de quatre à cinq mois pour voir un médecin de soins primaires », a déclaré Tracy McMillan, présidente de Marketplace Insurance Exchange, une société de courtage d’assurance dans la région de Dallas-Fort Worth.

En vertu de la loi sur les soins abordables, les assureurs doivent « assurer un choix suffisant de prestataires ». Mais il n’y a pas de norme nationale unique sur ce qu’il faut mesurer pour déterminer l’adéquation du réseau, et les régulateurs fédéraux et étatiques ont le pouvoir de superviser les plans.

« Ces réseaux d’échange n’ont jamais fait l’objet d’une surveillance rigoureuse », a déclaré Karen Pollitz, chercheuse principale au KFF.

Mais l’accès est encore limité dans certains domaines et même les normes elles-mêmes ne sont peut-être pas assez strictes, selon les experts et les courtiers en politiques.

« Nous avons des assureurs qui n’ont même pas d’hôpital dans certains comtés », a déclaré Lauren Jenkins, propriétaire de Native Oklahoma Insurance, une société de courtage basée près de Tulsa. « Comment peuvent-ils même être approuvés pour être dans ces comtés ?

Dans une zone métropolitaine ne dépassant pas 40 miles de diamètre, un plan pourrait théoriquement avoir aussi peu que 10 médecins et trois installations en réseau et toujours répondre à ces normes, a déclaré Pollitz.

Au Texas, en Caroline du Nord et dans d’autres parties du pays, de nouvelles entreprises, facturant souvent des primes moins élevées, sont entrées sur le marché de l’ACA. Certains ont des réseaux « qui sont très, très petits », a déclaré Don Hilke, propriétaire de ClearBenefits Group à Durham, en Caroline du Nord. Même les plus grands transporteurs compriment leurs réseaux pour rivaliser sur les prix ou recrutent tellement de clients qu’ils étendent leurs réseaux existants.

Au Texas, deux petites compagnies d’assurance ont quitté le marché, laissant les assureurs restants sans suffisamment de médecins pour absorber les assurés qui ont dû trouver une autre couverture, a déclaré Ronnell Nolan, président et chef de la direction de Health Agents for America, une association de membres pour les courtiers indépendants. « Cela a laissé tout le monde dans le pétrin. »

Les régulateurs fédéraux proposent d’autres changements pour l’année prochaine, notamment en exigeant que les assureurs respectent les normes de temps d’attente pour les rendez-vous.

Davantage a également été fait cette année, notamment en examinant les réseaux d’assureurs, a déclaré Ellen Montz, administratrice adjointe et directrice du Centre fédéral d’information des consommateurs et de surveillance des assurances, qui fait partie des Centers for Medicare & Medicaid Services.

Les assureurs considérés comme ayant un déficit dans leurs réseaux doivent désormais signaler mensuellement au CMS leurs « efforts de bonne foi pour combler ces lacunes » et le nombre de plaintes qu’ils reçoivent des consommateurs concernant l’accès, a-t-elle écrit.

Montz n’a pas précisé combien d’assureurs n’avaient pas répondu, mais un rapport de décembre du Government Accountability Office des États-Unis a noté que CMS avait découvert que 243 des 375 compagnies d’assurance dont les régimes médicaux ou dentaires avaient été examinés par les régulateurs fédéraux en août ne respectaient pas les normes d’adéquation du réseau. CMS a déclaré au GAO que tous les plans satisfaisaient finalement aux exigences ou fournissaient « une justification acceptable quant à la raison pour laquelle ils n’étaient pas en mesure de respecter les normes ».

La création de réseaux et la tenue à jour des listes des prestataires participants posent des défis permanents, a déclaré Jeanette Thornton, vice-présidente exécutive de la politique et de la stratégie chez AHIP, le principal groupe de pression du secteur de l’assurance maladie. Ceux-ci incluent la nécessité de s’appuyer sur les prestataires pour informer les assureurs lorsqu’ils déménagent, prennent leur retraite ou cessent d’accepter de nouveaux patients.

Des questions sur l’exactitude des répertoires de fournisseurs persistent. Selon une lettre de recherche publiée dans le Journal de l’American Medical Association le 14 mars.

Une action en justice déposée en août 2022 devant le tribunal de district américain du district nord de l’Illinois allègue que les réseaux de fournisseurs des plans Ambetter de Centene « sont tout simplement faux et ne sont souvent que des copies d’annuaires de médecins provenant d’autres sources ».

Sans annuaires précis, selon le procès, les patients sont confrontés à « des retards de traitement, l’incapacité d’obtenir un traitement, des déplacements pour voir un fournisseur du réseau qui se trouve à des centaines de kilomètres et des paiements directs pour les fournisseurs hors réseau.  » Des allégations similaires sont incluses dans les poursuites en cours déposées pour la première fois en 2021 par le procureur de la ville de San Diego contre trois assureurs californiens.

Le No Surprises Act, qui est entré en vigueur il y a plus d’un an, oblige les assureurs à mettre à jour leurs répertoires de fournisseurs tous les 90 jours. Aucun assureur n’a encore été pénalisé pour avoir omis de mettre à jour le leur, a déclaré Montz de CMS. La loi stipule également que si les patients sont frappés d’une charge hors réseau parce qu’ils se sont appuyés sur des informations inexactes, l’assureur ne peut facturer au patient que le tarif en réseau.

En octobre, CMS a publié une requête officielle demandant des commentaires sur la question de savoir si le gouvernement fédéral devrait créer sa propre base de données nationale des prestataires médicaux en réseau, une enquête qui a suscité des centaines de réponses, à la fois pour et contre.

Rien n’indique si un tel plan ira de l’avant.