L’augmentation du taux de grossesse à un âge maternel relativement avancé a entraîné des taux plus élevés de maladie thromboembolique (TED), compliquant la grossesse. Un nouvel article traite de l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) dans la prophylaxie et le traitement de cette affection.
Sommaire
Introduction
Des recherches antérieures montrent que le risque de TED pendant la grossesse et la période post-partum dépasse le risque de base de 4 à 5 fois chez les femmes. Le risque est encore accru par l’infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2), l’agent responsable de la pandémie actuelle de coronavirus 2019 (COVID-19). Pour cette raison, de plus en plus de femmes se voient prescrire des HBPM pendant la grossesse pour tenter de prévenir cette complication.
La présente étude, publiée le medRxiv* serveur de prétirage, a été réalisée pour déterminer la fréquence de prescription d’HBPM pendant la grossesse, la classification des risques de ces femmes sur la base du calculateur de risque ETV-OBS et la variation du risque en fonction de l’apparition d’une infection par le SRAS-CoV-2. L’étude rétrospective a inclus 113 femmes qui ont accouché en février 2022 à l’hôpital universitaire Puerta de Hierro Majadahonda (HUPHM).
Qu’a montré l’étude ?
Les femmes incluses dans l’étude étaient pour la plupart âgées de moins de 35 ans, près de 32 % ayant entre 36 et 40 ans et 7 % entre 41 et 45 ans. Environ 45 % avaient entre 1 et 35 ans et un sur sept avait entre 26 et 30 ans.
Les mesures du poids corporel ont montré que plus de 60% avaient un poids normal et plus d’un sur cinq étaient en surpoids. Cependant, seulement 7% étaient obèses, tandis que moins d’un sur dix souffrait d’insuffisance pondérale. Un peu plus d’un dixième fumaient pendant leur grossesse.
Près de 40 % accouchent pour la première fois, soit la moitié des 21-25 ans mais les deux tiers des 26-30 ans. Entre 31 et 35 ans, 38 % étaient primigestes, mais moins de 30 % entre 36 et 40 ans, contre 43 % des femmes de 41-45 ans.
Aucun n’avait d’épisode thromboembolique antérieur, tandis que 2 % avaient des antécédents familiaux de thromboembolie veineuse (TEV). Un nombre similaire avait fait un long voyage, et encore une fois, la même proportion a signalé une immobilisation au cours du premier trimestre contre aucune au troisième trimestre. Cependant, 14% des mères du troisième trimestre avaient une infection par le SRAS-CoV-2 au troisième trimestre mais moins de 1% au premier.
Seize femmes présentant des facteurs de risque de TEV au premier trimestre, mais 20 au troisième, principalement en raison d’un plus grand nombre de grossesses avec pré-éclampsie. Alors que 97% des femmes étaient à faible risque au premier trimestre, ce chiffre est passé à 90% au troisième trimestre. Quelques patients présentaient un risque intermédiaire au premier trimestre et 10 % au troisième trimestre, mais aucun patient à haut risque n’a été trouvé à aucun moment.
Un tiers des patients n’avaient aucun facteur de faible risque dans le premier et un nombre presque similaire dans le troisième, contre 44 à 45% qui n’avaient qu’un facteur. Deux facteurs étaient présents chez 17 %, et 5 à 6 % avaient trois facteurs de risque ou plus. Moins de 1 % avaient quatre facteurs de risque au cours du premier trimestre, et aucun n’en avait cinq à ce stade. À l’inverse, aucun patient n’avait quatre facteurs au cours du dernier trimestre, mais <1 % en avaient cinq au cours de cette période.
Deux patientes ont été mises sous héparine au premier trimestre en raison du risque de TEV ainsi que d’avortements antérieurs. À l’inverse, 11 femmes au cours du dernier trimestre étaient sous héparine, toutes à cause d’une infection par le SRAS-CoV-2, une ayant également des antécédents d’avortement et des facteurs de risque de TEV.
L’AAS a été prescrit à deux patientes du premier trimestre et à six patientes du troisième trimestre. Dans les deux groupes, la moitié d’entre eux étaient à risque de pré-éclampsie. Dans le premier groupe, les autres avaient des antécédents familiaux positifs. Dans l’autre groupe, les autres étaient également réparties entre une histoire d’avortement à répétition et une histoire familiale de TEV.
Plus de la moitié des femmes ont eu des accouchements naturels, tandis que plus d’un cinquième ont eu des césariennes. Moins d’un dixième étaient des accouchements prématurés.
Dans la puerpéralité, environ 90 % présentaient un risque faible ou intermédiaire de TEV. Tous les patients à haut risque ont reçu de l’héparine et environ 70 % des patients à risque intermédiaire. Parmi les patients à faible risque, seul un sur cinq était sous HBPM.
Dans l’ensemble, la moitié des femmes de l’étude ont reçu une HBPM, la majorité étant à risque intermédiaire et plus d’une sur sept à haut risque de TEV.
Quelles sont les implications ?
Il s’agit de la première étude en Espagne qui a suivi les facteurs de risque de 108 femmes tout au long de la grossesse en utilisant les mêmes critères pour analyser les schémas de prescription d’HBPM pendant cette période. Les résultats confirment les recherches antérieures basées sur la population dans son ensemble.
Alors que 40% des femmes étaient primigestes, la plus grande augmentation du risque, d’environ 13 points, était due au COVID-19 causé par Omicron, qui couvrait la même période que le troisième trimestre de grossesse des femmes de cette étude. Cela se reflète dans le nombre plus élevé de prescriptions d’HBPM ce trimestre, malgré un manque de corrélation avec le risque de base. Ce manque de corrélation était principalement dû au fait que le SARS-CoV-2 n’était pas inclus comme facteur de risque.
La réduction du nombre de patientes à faible risque tout au long de la grossesse et de la puerpéralité est due à l’ajout de patientes ayant subi une césarienne à d’autres patientes à risque. Le taux relativement plus élevé de césariennes est supérieur à la moyenne institutionnelle, mais comparable à la moyenne nationale.
Plus de la moitié des femmes enceintes se voient prescrire de l’héparine pendant au moins 10 à 14 jours à un moment donné. Dans cet établissement d’étude, les lignes directrices du Collège royal ont été suivies pour prescrire ce médicament. L’héparine est recommandée lorsque deux ou plusieurs facteurs de risque sont présents dans la puerpéralité. Cependant, dans cette étude, près de 81 % des patients présentaient un ou plusieurs facteurs de risque à ce stade.
La proportion comparativement plus élevée de prescription d’HBPM peut être attribuée à l’âge moyen plus élevé des femmes de cette étude, au taux plus élevé de césarienne, à un taux plus élevé d’infection par le SRAS-CoV-2 et in vitro fécondation (FIV). Il convient de noter que jusqu’à un tiers des décès maternels sont dus à la thromboembolie pulmonaire, qui se classe actuellement au septième rang des causes de décès.
Malgré l’association connue de la grossesse et du COVID-19 avec la TEV, seule la moitié de ces patients ont été mis sous HBPM, probablement parce que des critères ont été utilisés pour la recommandation. Alors que les médecins conservateurs ont souvent choisi de ne pas administrer l’HBPM, invoquant le manque de preuves scientifiques, d’autres ont choisi de la prescrire de manière empirique pour compenser le risque accru de TEV dû au COVID-19.
Les chercheurs commentent : «Une évaluation des facteurs de risque thrombotiques doit être faite chez toutes les femmes enceintes au début de la grossesse, et doit être répétée si un changement dans les variables se produit, ainsi qu’au moment de l’accouchement et du post-partum. Tout cela nécessite que les patients reçoivent des informations, une formation et qu’ils sortent avec le médicament prescrit pour l’auto-administration.”
*Avis important
medRxiv publie des rapports scientifiques préliminaires qui ne sont pas évalués par des pairs et, par conséquent, ne doivent pas être considérés comme concluants, guider la pratique clinique/les comportements liés à la santé, ou traités comme des informations établies.
