Un taux sanguin élevé de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) est un facteur causal majeur de maladie coronarienne. La réduction du taux de LDL médiée par la médecine et/ou l’alimentation est connue pour réduire le risque de maladies cardiovasculaires. L’efficacité d’un faible taux de LDL dans la réduction du risque d’événements vasculaires athéroscléreux a été discutée dans un article récemment publié dans la revue Cliniques d’endocrinologie et de métabolisme d’Amérique du Nord.
Sommaire
Arrière plan
L’hypercholestérolémie est une affection médicale caractérisée par un taux très élevé de LDL dans le sang. Le LDL est considéré comme le « mauvais » cholestérol car il s’accumule dans les parois des artères, entraînant un rétrécissement et un durcissement des artères et une obstruction du flux sanguin. Initialement, un taux de cholestérol sanguin de 300 mg/dL était considéré comme la limite normale supérieure sur la base des statistiques démographiques.
Presque toutes les cellules nucléées de mammifères peuvent synthétiser le cholestérol et le LDL n’est nécessaire que pour le recycler. Les nouveau-nés humains ont de très faibles niveaux de LDL par rapport aux jeunes enfants et aux adultes. Les grandes quantités de cholestérol nécessaires au développement du cerveau fœtal sont synthétisées dans le cerveau.
Les maladies causées par des mutations des récepteurs LDL, telles que l’hypercholestérolémie familiale, peuvent augmenter de manière significative le taux sanguin de LDL, entraînant le développement d’un infarctus du myocarde et d’autres événements athérosclérotiques.
L’efficacité de la réduction du taux sanguin de LDL dans la réduction du risque de maladie coronarienne a été discutée pour la première fois lors d’une conférence de consensus des National Institutes of Health (NIH) tenue en 1984. En 1987, la lovastatine, la première statine, a été introduite sur le marché, ce qui ont montré une efficacité significative dans le contrôle des taux sanguins de LDL. Par la suite, de nombreux médicaments hypocholestérolémiants à haute efficacité ont été développés, notamment l’atorvastatine et la rosuvastatine, l’ézétimibe.
La majorité des médicaments hypocholestérolémiants ont montré une efficacité significative dans la réduction des taux sanguins de LDL, ce qui réduit par la suite le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et d’autres événements athérosclérotiques. Il a été démontré que le traitement par des anticorps monoclonaux ciblant PCSK9 (une protéase hépatique) (alirocumab et evolocumab) en association avec des statines réduit le taux de LDL de 50 %.
Selon les directives européennes actuelles, un taux sanguin de LDL de 40 mg/dL est considéré comme un seuil cible pour le traitement des patients qui ont subi au moins deux événements athéroscléreux majeurs.
Profils de sécurité des médicaments hypocholestérolémiants
Les statines, qui sont l’épine dorsale de la thérapie hypocholestérolémiante, sont associées à certains effets secondaires indésirables, notamment des lésions musculaires et un diabète d’apparition récente. Cependant, il existe de nombreuses preuves indiquant que les symptômes musculaires liés au traitement par les statines se développent en raison de l’effet nocebo (résultat négatif du traitement résultant de l’incrédulité du patient à l’égard du traitement).
Il a été démontré que les traitements par alirocumab pendant plus de 6 mois réduisent les taux de LDL en dessous de 15 mg/dL sans provoquer d’adversités graves, notamment des troubles cognitifs, un diabète d’apparition récente et un accident vasculaire cérébral hémorragique. Des résultats similaires ont été observés dans le traitement par evolocumab.
Il a été démontré que la réduction de 80 % à 90 % du taux sanguin de PCSK9 induite par l’inclisiran (ARNsi) entraîne une réduction de 50 % du taux de LDL sans provoquer d’effets secondaires graves. Prises ensemble, ces observations indiquent que les niveaux ultra-bas de LDL atteints grâce aux traitements hypocholestérolémiants ne sont associés à aucun risque majeur pour la santé.
Utilité du niveau ultra-bas de LDL
De nombreux essais cliniques ont été menés pour étudier l’impact de la baisse des taux de LDL sur la réduction du risque cardiovasculaire. Selon ces essais, le risque d’événements cardiovasculaires peut être réduit de 22 % par réduction de 1 mmol/L du taux de LDL. Un taux sanguin de LDL de 25 à 50 mg/dL a été considéré comme optimal chez les patients atteints de maladie vasculaire athéroscléreuse. Cependant, il a été observé que l’abaissement des taux de LDL en dessous de 25 mg/dL n’apporte aucun bénéfice supplémentaire au traitement chez ces patients.
Sur la base des preuves disponibles recueillies à partir d’essais cliniques à grande échelle sur les résultats cardiovasculaires, un taux de LDL de 40 mg/dL ou moins est considéré comme bénéfique en termes de réduction significative du risque d’événements cardiovasculaires.
Observations soulignées
Deux points majeurs ont été mis en évidence dans le présent article sur la base des résultats d’essais cliniques à grande échelle. Un taux sanguin de LDL de 40 mg/dL ou moins a été fixé comme seuil cible pour les médicaments hypocholestérolémiants chez les patients qui ont subi au moins deux événements athéroscléreux.
Bien qu’aucun effet secondaire indésirable n’ait été documenté en réponse à un taux de LDL de 25 mg/dL, une baisse supplémentaire du taux de LDL pourrait ne pas apporter de bénéfice supplémentaire chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires.
