Lorsque George Lai de Portland, dans l'Oregon, a emmené son jeune fils chez un pédiatre l'été dernier pour un examen, le médecin a remarqué une petite écharde dans la paume de l'enfant. « Il a dû le mettre entre la porte d'entrée et la voiture », se souvient Lai plus tard, et l'enfant ne se plaignait pas. Le médecin a saisi une paire de pinces – ou pinces à épiler – et a retiré l'éclat en « une seconde », a déclaré Lai. Ce bref remorqueur a été transformé en un code de facturation chirurgicale : code 10120 de la terminologie procédurale actuelle (CPT), « incision et retrait d'un corps étranger, sous-cutané » – au coût de 414 $.
« C'était ridicule », a déclaré Lai. « Il n'y avait pas de scalpel. » Il était tellement en colère qu'il est retourné au bureau pour parler avec le directeur, qui lui a dit que le codage était correct car une pince à épiler pouvait faire une incision pour ouvrir la peau.
Lorsque Helene Schilders de Seattle s'est rendue chez son dermatologue pour son examen cutané annuel cette année, elle a mentionné que ses vêtements irritaient une acrochordon qu'elle avait. Le médecin a congelé l'étiquette avec de l'azote liquide. « C'était giclée, giclée. C'est tout », m'a dit Schilders. Elle a été « sidérée » par une explication des avantages selon laquelle le traitement simple avait été facturé 469 $ pour la chirurgie.
Pensant que la facture était une erreur, elle a appelé le cabinet du médecin et on lui a dit que l'opération avait bel et bien eu lieu, car la peau avait été cassée au cours du processus. D’où le code chirurgical CPT 17110, « destruction de 1 à 14 lésions bénignes ».
Schilders s'est plainte auprès de son assureur, qui lui a fourni un document l'informant que « la chirurgie est classée comme quelque chose qui pénètre dans le corps, comme un coton-tige qui pénètre dans le conduit auditif ou un scalpel pendant une intervention chirurgicale ».
Hein? « J'ai subi une intervention chirurgicale, et ce n'est pas ça », a déclaré Schilders.
Dans le langage courant, le terme « chirurgie » évoque des images de médecins et d'infirmières penchés sur une table d'opération, vêtus et masqués, alors qu'ils s'attaquent à un problème profondément ancré dans le corps. Retirer un appendice ou une tumeur. Remplacement d'un genou. Couper un anévrisme qui fuit dans le cerveau. Cela implique très probablement un scalpel ou des instruments spécialisés et des compétences chirurgicales.
Cependant, de plus en plus d’interventions mineures ont été rebaptisées et facturées comme des interventions chirurgicales à but lucratif. Ces petites interventions ne génèrent pas d'énormes factures – des centaines plutôt que des milliers de dollars – mais, cumulativement, elles totalisent probablement des dizaines, voire des centaines de millions de dollars pour les médecins et les hôpitaux chaque année. Les factures surprises prennent souvent les patients au dépourvu. Et ils doivent payer s’ils n’ont pas atteint leur franchise d’assurance. Même si c’est le cas, la « chirurgie » nécessite généralement un paiement de coassurance, contrairement à une visite au cabinet.
« Il y a plus de pression pour gagner de l'argent, et l'idée est que vous pouvez facturer plus s'il s'agit d'une intervention chirurgicale », a déclaré Sabrina Corlette, fondatrice et codirectrice du Centre sur les réformes de l'assurance maladie de l'Université de Georgetown. « Le payeur devrait examiner cela et dire que c'est banal. Mais il n'y a pas beaucoup d'incitation à le faire. »
Corlette a supposé que les codes employés dans les cas mentionnés ci-dessus étaient destinés à des cas rares et compliqués dans lesquels l'ablation d'une écharde ou d'une lésion cutanée – ou de 14 d'entre eux – nécessitait des compétences ou du temps particuliers. Mais l’utilisation des codes a explosé, couvrant le compliqué et le banal. L'utilisation du code 17110 facturé par les cabinets médicaux a augmenté de 62 % entre 2013 (1 739 708) et 2022 (2 817 190).
Le blizzard des opérations chirurgicales de nom seulement est le symptôme d’un système qui a longtemps valorisé les procédures bien plus que le travail intellectuel dans ses paiements aux prestataires médicaux. Cela mérite d’être repensé, et certains indices laissent entendre que la nouvelle administration présidentielle pourrait être intéressée à le faire.
Le système actuel de calcul des paiements trouve ses origines à la fin des années 1980, lorsqu'une équipe dirigée par un économiste de l'école de santé publique de l'Université Harvard, William Hsiao, a créé ce qu'on appelle l'échelle de valeur relative basée sur les ressources, ou RBRVS, pour rationaliser les paiements de Medicare aux médecins. Il répartissait le remboursement selon une formule qui incluait le travail du médecin, les dépenses de pratique et les dépenses pour faute professionnelle. Il a conclu « que le travail par unité de temps (une mesure d'intensité) pour les services invasifs est environ trois fois supérieur à celui de l'évaluation/gestion ».
En d’autres termes, elle consacrait l’idée selon laquelle les « services invasifs » – procédures ou interventions chirurgicales – étaient de loin les plus précieux.
Un comité de l'American Medical Association, qui comprend des médecins de diverses spécialités, suggère périodiquement des mises à jour de ces codes (et les régulateurs fédéraux les acceptent, depuis de nombreuses années, dans plus de 90 % du temps). Étant donné que les chirurgiens sont surreprésentés au sein du comité, la valorisation de tout ce qui est défini comme une opération n'a fait qu'augmenter, ce qui incite les émetteurs de factures à classer même les interventions les plus banales comme chirurgicales.
Les experts de tous bords politiques ont passé des années à critiquer le processus : il est de bon sens que le renard (les médecins) ne devrait pas garder le poulailler (les paiements). Le choix du président élu Donald Trump pour le poste de secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Robert F. Kennedy Jr., a signalé qu'il pourrait repenser cette approche, selon la publication du secteur de la santé Stat. Kennedy n'a pas présenté de plan réel pour remplacer le processus actuel, mais il serait en train d'étudier si les Centers for Medicare & Medicaid Services, une agence gouvernementale, pourraient le faire à la place.
Sans réforme, ça continue.
Anthony Norton de Puyallup, Washington, a emmené sa fille de 3 ans chez un médecin cette année parce qu'elle avait une verrue plantaire gênante au pied. Le médecin a appliqué une pommade chimique sur la verrue au cabinet toutes les deux semaines et l'a recouverte d'un pansement. Lorsque l'enfant est arrivé pour une troisième visite, Norton a été informé qu'il avait un solde impayé de 465 $ (en plus de la quote-part de 25 $ déjà payée pour la visite au bureau) parce que la demande était une « intervention chirurgicale ». Code CPT 17110 à nouveau.
« Cela n'avait aucun sens », se souviendra plus tard Norton. Le bureau de facturation lui a assuré qu'il s'agissait d'une intervention chirurgicale, a-t-il déclaré, « parce que la pommade pénètre dans la peau ».
Norton s'est demandé : « Quand vous extrapolez cela, est-ce que la chirurgie à la néosporine ou à la calamine est également pratiquée ? »
Nous vivons désormais à une époque où un neurologue passant 40 minutes avec un patient pour établir un diagnostic peut être moins payé pour ce temps qu'un dermatologue passant quelques secondes à injecter une cuillerée d'azote liquide sur la peau.
Lai était tellement en colère d'avoir dû payer plus de 400 $ pour retirer cette écharde de la main de son enfant qu'il s'est lancé dans une croisade, retournant au cabinet du dermatologue lorsque ses appels ont été ignorés, l'accusant de fraude et menaçant de porter plainte auprès de son assureur. Ce n'est qu'à ce moment-là, a-t-il dit, que le cabinet du médecin a renoncé aux frais chirurgicaux et l'a expulsé, ainsi que sa famille, du cabinet.
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
