Rôle des inhibiteurs de l'ECA / ARB dans le traitement de COVID-19

Un nouvel article d'opinion publié dans la revue Recherche sur la circulation en avril 2020 défend l'utilisation de médicaments antihypertenseurs appelés inhibiteurs de l'ECA et ARB chez les patients atteints de pneumonie virale pandémique appelée COVID-19.

Même si la pandémie de COVID-19 continue de provoquer des maladies et des décès dans une grande partie du monde, les chercheurs travaillent des heures supplémentaires pour trouver un remède ainsi que des réponses à certains problèmes pratiques auxquels ils sont confrontés lors de la prise en charge de patients malades présentant de multiples conditions de risque sous-jacentes. Parmi eux, l'hypertension est un dénominateur commun dans beaucoup de ces cas.

Le corps est bien adapté pour faire face à des conditions changeantes constamment et sévèrement. Une façon de le faire est de maintenir une fréquence cardiaque, une pression artérielle et un flux sanguin stables vers ses organes. Cela implique une régulation précise et sensible de multiples facteurs cardiovasculaires.

L'axe rénine-angiotensine-aldostérone (RAAA) est l'une des multiples entrées dans ce processus. Il repose sur une enzyme appelée enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), qui convertit l'angiotensine en angiotensine II. Il s'agit d'un vasoconstricteur puissant, augmentant la pression artérielle et augmentant le stress oxydatif via son action sur le récepteur AT1.

On pense que cela est antagonisé par le vasodilatateur et l'action anti-inflammatoire des produits de clivage Ang I et Ang II, catalysés par la deuxième enzyme ACE2. Cette molécule se trouve partout dans le corps, dans une grande variété de tissus, et est le point d'entrée du SARS-CoV-2 dans la cellule humaine.

Virus SARS-CoV-2 se liant aux récepteurs ACE-2 sur une cellule humaine, stade initial de l'infection COVID-19, illustration conceptuelle en 3D crédit: Kateryna Kon / Shutterstock

Le rôle des maladies cardiovasculaires et métaboliques dans la mortalité par COVID-19

Parmi les plus de 170 000 décès causés par COVID-19, la grande majorité concerne des personnes de plus de 50 ans, et en particulier de plus de 70 ans. Un facteur majeur de cette multiplication par plusieurs du risque de complications fatales est la présence d'hypertension sous-jacente et d'obstruction vasculaire. Ainsi, il devient de la plus haute importance de gérer correctement la pression artérielle pendant que le patient est affecté par COVID-19.

Les inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA) ont été largement utilisés dans la gestion de l'hypertension. Cependant, comme le récepteur ACE2 est le point d'entrée du nouveau coronavirus, une grande controverse entoure l'utilisation de ces médicaments chez les patients atteints de COVID-19. En effet, les médicaments qui modulent la RAAA pourraient peut-être augmenter le taux d'expression de l'ACE2, fournissant au virus plus de points d'entrée et augmentant le risque de maladie grave – ainsi va l'hypothèse.

En revanche, rien ne prouve que l'ACE2 soit inhibé par des doses cliniques des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA. De plus, ces médicaments agissent de différentes manières pour réguler l'enzyme ACE2, en fonction du tissu d'origine.

Les conclusions de l'étude de Zhang

Une étude de Zhang et al. publié dans la même revue rapporte une analyse rétrospective de plus de 3000 patients atteints de COVID-19 à Hubei, en Chine. Cela comprenait plus de 1 100 patients souffrant d'hypertension artérielle. Tous les cas ont été confirmés et les personnes déjà atteintes d'autres maladies ont été exclues.

Les chercheurs ont examiné la mortalité à 28 jours comme résultat principal. Les chercheurs ont constaté que, comme certaines études antérieures, une pression artérielle élevée entraînait une maladie plus grave et une mortalité plus élevée. Ils ont compensé un éventail de facteurs confondants, notamment l'âge, le sexe, la présence d'une inflammation et certaines maladies sous-jacentes. Ils ont constaté que les patients qui recevaient des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA actuellement ou avaient pris ces médicaments dans le passé étaient moins susceptibles de développer une maladie grave ou de mourir.

Limites de cette étude

Les auteurs soulignent plusieurs limites de l'étude Zhang. D'une part, il s'agit d'une étude observationnelle et rétrospective, ce qui signifie qu'elle ne peut attribuer un rôle causal à aucune association observée. Deuxièmement, des facteurs de confusion inconnus pourraient avoir affecté le résultat car il ne s'agit pas d'un essai randomisé. Il est possible que les patients qui prenaient auparavant des inhibiteurs de l'ECA pendant une plus longue durée aient un degré d'expression de l'ECA2 différent de ceux qui ne les ont utilisés que pendant une courte période.

Un mécanisme possible pour l'effet protecteur du blocage de l'axe de l'angiotensine

Malgré ces limitations, il existe des raisons plausibles pour lesquelles ces médicaments pourraient ne pas nuire aux patients COVID-19 et leur être bénéfiques en bloquant le RAA. On sait qu'une fois que le SRAS-CoV-2 pénètre dans la cellule hôte, il fait baisser le niveau d'expression d'ACE2 sur la cellule. La mesure dans laquelle l'ACE2 est supprimé peut déterminer la gravité de la lésion pulmonaire qui en résulte.

Par exemple, s'il y a une absence complète d'ACE2, après l'entrée virale, le niveau circulant d'Ang II augmente, provoquant des lésions pulmonaires dans un modèle de grippe aviaire. Dans un modèle murin, l'infection par le virus fait chuter le niveau d'ACE2 dans le cœur. Les personnes atteintes du SRAS-CoV-2 montrent la même tendance, avec des niveaux d'inflammation myocardique plus élevés. Ceci est similaire et enregistré depuis la précédente épidémie de SRAS. Cela a suscité un nouvel intérêt dans les expériences avec le losartan dans COVID-19, et dans l'utilisation de l'ACE2 recombinant pour réguler le RAA.

Conclusion: continuer les inhibiteurs de l'ECA / ARB sauf indication contraire

L'étude, disent les commentateurs experts, « est un générateur d'hypothèses et ne doit pas être utilisée pour guider le choix de la modalité thérapeutique. Elle ne permet pas non plus de comprendre comment les médicaments modulant la RAAA agissent pour aggraver ou améliorer la condition; les données rétrospectives appuient les essais contrôlés randomisés en cours sur ces médicaments. « 

Le retour à la maison est simple: «Actuellement, en dehors d'indications cliniques claires pour arrêter ces médicaments qui existaient bien avant la pandémie actuelle, le retrait de ces médicaments dans le contexte des conditions dans lesquelles ils ont un bénéfice prouvé (par exemple, le cœur échec avec réduction de la fraction d'éjection du ventricule gauche) peut en fait infliger plus de mal que de bien. »