Un coureur a été touché par une voiture, puis par une facture d'ambulance surprise

Jagdish Whitten était en course en juillet 2023 lorsqu'une voiture l'a frappé alors qu'il traversait une rue animée de San Francisco. Whitten, alors 25 ans, a décrit faire « un petit flip » sur le véhicule et atterrir dans la rue avant de se rendre au trottoir.

Les spectateurs concernés ont appelé une ambulance. Mais Whitten a plutôt fait venir des amis et l'emmener dans un hôpital voisin, le Helen Diller Medical Center, exploité par l'Université de Californie-San Francisco.

« Je savais que les ambulances étaient chères, et je ne pensais pas que j'allais mourir », a-t-il déclaré.

Whitten a déclaré que les médecins l'ont traité pour une légère commotion cérébrale, un orteil cassé et des ecchymoses.

Alors qu'il était assis dans un lit d'hôpital, attaché à un IV et portant une attelle de cou, Whitten a déclaré, les médecins lui ont dit que parce qu'il avait subi une blessure traumatisante, ils ont dû l'envoyer en ambulance au seul centre de traumatologie de la ville, Zuckerberg San Francisco General Hospital.

Après un court trajet en ambulance, a déclaré Whitten, les médecins des urgences l'ont vérifié, lui ont dit qu'il avait déjà reçu un traitement approprié et l'a libéré.

Puis le projet de loi est venu.

La procédure médicale

Les blessures traumatisantes sont celles qui menacent la vie ou les membres, et certaines installations se spécialisent dans la prestation de soins pour eux. Pour une personne frappée par une voiture, cela peut inclure la stabilisation des signes vitaux, le dépistage des blessures internes et le traitement des os cassés et des commotions cérébrales. L'hôpital Zuckerberg est un centre de traumatologie de niveau 1, ce qui signifie qu'il peut fournir les soins nécessaires aux patients gravement blessés.

En médecine d'urgence, il est standard de transférer les patients dans les centres les mieux équipés pour fournir des soins. Les ambulances sont généralement utilisées pour les transferts car ils sont capables de gérer les patients traumatisés, avec des outils pour aider à la réanimation, à l'immobilisation et à la vie.

Dans le premier hôpital, a déclaré Whitten, les médecins ont effectué un bilan approfondi, y compris une tomodensitométrie et des rayons X, et lui a conseillé de faire un suivi avec son médecin de soins primaires et un médecin orthopédique. Il a été évalué au deuxième hôpital et libéré sans traitement supplémentaire, a-t-il déclaré.

La facture finale

12 872,99 $ pour un trajet en ambulance de 6 miles entre les hôpitaux: un taux de base de 11 670,11 $, 737,16 $ pour le kilométrage, 314,45 $ pour la surveillance EKG et 151,27 $ pour le «contrôle de l'infection».

Le problème de facturation: les factures surprise sont courantes avec les ambulances au sol

Les services d'ambulance au sol sont exploités par un méli-mélo d'entités privées et publiques – sans structure uniforme, ni surveillance réglementaire, pour la facturation – et la plupart fonctionnent en dehors des réseaux d'assurance. Les patients n'ont généralement pas le choix du fournisseur d'ambulance.

Il existe des lois nationales et fédérales protégeant les patients des factures d'ambulance hors réseau, mais aucune de ces protections ne s'applique dans le cas de Whitten.

Whitten a été assuré sous le plan de santé parrainé par l'employeur de son père d'Anthem Blue Cross. Ainsi, quand il a reçu un billet de près de 13 000 $ des mois après son trajet en transfert à court terme, il en a envoyé une photo à son père.

Brian Whitten a déclaré que les factures des deux hôpitaux – et la responsabilité de la famille – étaient conformes à ce qu'il avait prévu. Mais il a été stupéfait par le projet de loi d'ambulance de son fils d'AMR, l'un des plus grands fournisseurs d'ambulance du pays. Anthem Blue Cross a nié la réclamation, affirmant que l'ambulance était hors réseau et a nécessité une pré-autorisation.

« Cela n'avait pas beaucoup de sens pour moi, car le médecin est celui qui l'a mis dans l'ambulance », a déclaré Brian Whitten. « Ce n'est pas comme s'il avait décidé d'une manière ou d'une autre: » Hé, puis-je faire une balade en ambulance? «  »

Kristen Bole, un porte-parole de l'UCSF, a déclaré dans un communiqué que la norme de soins du système de santé était de stabiliser les patients et, le cas échéant, de les transférer dans d'autres établissements médicaux qui sont les plus appropriés pour prendre soin des besoins des patients, ajoutant que les transferts d'ambulance entre les hôpitaux sont la pratique standard.

Alors que le système médical en général repose sur les prix négociés pour les services, les services d'ambulance fonctionnent en grande partie en dehors du marché concurrentiel, a déclaré Patricia Kelmar, directrice principale des campagnes de soins de santé pour PIRG, une organisation de protection des consommateurs non partisans et une organisation de défense de bonne gouverneur.

Les transferts d'ambulance entre les hôpitaux pour garantir la plus haute qualité de soins disponibles sont assez courants, a déclaré Kelmar. Et avec de nombreux hôpitaux achetés et consolidés, il s'ensuit que le nombre de transferts d'ambulance entre les installations pourrait augmenter, car les unités médicales spécialisées dans un hôpital donné sont réduites ou éliminées, a-t-elle déclaré.

Selon une étude des données sur les réclamations d'assurance privée menées en 2023, environ 80% des promenades d'ambulance au sol ont entraîné une facturation hors réseau.

Généralement, les prestataires hors réseau peuvent facturer aux patients le reste de leur facture après le paiement de l'assurance. Dans certains cas, les patients peuvent être en accrochage même lorsqu'ils ne choisissaient pas sciemment le fournisseur hors réseau. Ces projets de loi sont connus comme des projets de loi « surprise ».

« C'est un fardeau financier, un fardeau financier important », a déclaré Kelmar, qui est membre du comité créé pour conseiller les législateurs fédéraux sur les factures surprise et le transport d'ambulance d'urgence.

Dix-huit États ont mis en œuvre des lois réglementant la facturation surprise des ambulances. Une loi de Californie réprimant la facturation sur surprise d'ambulance est entrée en vigueur le 1er janvier 2024 – des mois après le trajet en ambulance de Jagdish Whitten.

Mais Kelmar a déclaré que ces lois de l'État n'aident pas vraiment les personnes ayant une assurance parrainée par l'employeur, car ces plans sont hors de contrôle de l'État – c'est pourquoi la législation fédérale est si importante, a-t-elle déclaré.

Depuis 2022, la loi fédérale protège les patients contre les projets de loi surprise, en particulier pour les services d'urgence. Mais alors que les législateurs ont inclus des protections contre les projets de loi sur les ambulances aériennes dans la loi, connues sous le nom de NO sur les surprises, ils ont exclu les transports d'ambulance au sol.

La résolution

Le père de Whitten a déposé un appel d'assurance au nom de son fils, ce qu'Anthem a accordé. L'assureur a payé 9 966,60 $ AMR.

Michael Bowman, porte-parole d'Anthem, a déclaré que AMR n'avait pas soumis toutes les informations dont il avait requise pour traiter la réclamation, conduisant au déni initial. Après avoir consulté AMR, Anthem a payé son montant de couverture, a déclaré Bowman.

Mais le paiement de l'assureur a toujours laissé Whitten avec une facture de 2 906,39 $ pour sa balade en ambulance hors réseau. Brian Whitten a déclaré qu'il avait appelé un numéro de service client AMR à plusieurs reprises pour contester les frais restants, mais n'a pas pu contourner son système automatisé et parler avec un humain.

« Je n'ai pas pu trouver un moyen de parler à quelqu'un de cette facture autre que la façon de le payer, et je ne voulais pas le payer », a-t-il déclaré.

Échantillonné et frustré, Brian Whitten a payé la facture restante en janvier 2024, a-t-il dit, craignait qu'il soit remis à une agence de recouvrement et blesserait le crédit de son fils – et son bien-être.

Il y a eu une torsion de plus: il a été choqué lorsqu'il a ensuite examiné ses relevés de carte de crédit et a découvert qu'AMR avait tranquillement mais entièrement remboursé son paiement en octobre.

« C'est incroyable qu'il ait récupéré son argent », a déclaré Kelmar. « C'est ce qui est choquant. »

Dans un communiqué, Suzie Robinson, vice-présidente de la gestion du cycle des revenus chez AMR, a déclaré que l'agence de facturation tierce de la société effectuait régulièrement des audits pour garantir l'exactitude. Un audit du projet de loi de Jagdish Whitten « a révélé que les soins fournis ne répondaient pas aux critères de soins intensifs », a déclaré Robinson, ce qui a provoqué le remboursement complet.

Robinson a déclaré que les audits ont indiqué que moins de 1% de ses 4 millions de rencontres médicales par an sont incorrectement facturés.

Le point à emporter

Robinson a déclaré que les patients qui estiment qu'AMR les avait incorrectement facturés devraient contacter l'entreprise par e-mail.

Pour les patients ayant besoin d'une ambulance en cas d'urgence, il y a peu de protections – et généralement peu d'options: parfois vous n'avez pas un meilleur choix que de rentrer.

Les protections fédérales exigent que les plans de santé couvrent certaines factures surprises, les patients ne payant que ce qu'ils le feraient s'ils avaient reçu des soins en réseau. L'élargissement de ces protections aux projets de loi d'ambulance foncière obligerait le Congrès à agir.

Les prestataires d'ambulances méritent d'être correctement compensés pour leur rôle vital dans notre système médical, a déclaré Kelmar. Mais le système tel qu'il est en mesure incite presque les prestataires à facturer un taux plus élevé, ce qui peut entraîner une facturation et des difficultés financières surprises pour les patients et leurs familles, a-t-elle déclaré.

Kelmar a déclaré qu'elle s'inquiète non seulement de la dette que ces projets de loi créent pour les consommateurs, mais aussi que les gens peuvent refuser le transport vital des ambulances en cas d'urgence, de peur de se faire frapper avec un projet de loi exorbitant.

« Nous avons juste besoin de ramener un certain sens au système », a-t-elle déclaré.

Le projet de loi du mois est une enquête sur le crowdsourced de KFF Health News et de l'être Well + de Washington Post qui se dissèque et explique les factures médicales. Depuis 2018, cette série a aidé de nombreux patients et lecteurs à faire réduire leurs factures médicales, et il a été cité dans les maisons d'État, à la Capitole américaine et à la Maison Blanche. Avez-vous un projet de loi médical déroutant ou scandaleux que vous souhaitez partager? Parlez-nous de ça!