Un week-end de fin avril, Leah Kovitch arrachait des plantes envahissantes dans le pré près de chez elle lorsqu'une tique s'est accrochée à sa jambe.
Elle n'a remarqué le petit insecte que lundi, lorsque les muscles de son mollet ont commencé à lui faire mal. Elle a pris rendez-vous ce matin-là avec un médecin de télésanté – recommandé par son régime d’assurance maladie – qui lui a prescrit un traitement de 10 jours à la doxycycline pour prévenir la maladie de Lyme et lui a fortement suggéré d’être vu en personne. Ainsi, plus tard dans la journée, elle s'est rendue dans une clinique sans rendez-vous près de chez elle à Brunswick, dans le Maine.
Et c'est une bonne chose qu'elle ait fait. Le personnel de la clinique a trouvé une autre tique sur son corps au cours de la même visite. De plus, l’une des tiques s’est révélée positive à la maladie de Lyme, une infection bactérienne qui, si elle n’est pas traitée, peut provoquer de graves affections affectant le système nerveux, le cœur et les articulations. Les cliniciens ont prescrit une dose unique plus forte du médicament sur ordonnance.
« J'aurais pu tomber vraiment malade », a déclaré Kovitch.
Mais l'assureur de Kovitch a refusé de couvrir la visite sans rendez-vous. Sa raison ? Elle n’avait pas obtenu de référence ni d’approbation préalable. « Sans cela, votre régime ne couvre pas ce type de soins, nous avons donc refusé ces frais », explique un document de sa compagnie d'assurance.
Les assureurs maladie soutiennent depuis longtemps que l’autorisation préalable – lorsque les plans de santé nécessitent l’approbation d’un assureur avant qu’une personne reçoive un traitement – réduit le gaspillage et la fraude, ainsi que les préjudices potentiels pour les patients. Et tandis que les refus d'assurance sont souvent associés à des soins coûteux, tels que le traitement du cancer, la petite piqûre de tique de Kovitch révèle comment les politiques d'autorisation préalable peuvent s'appliquer à des traitements considérés comme peu coûteux et médicalement nécessaires.
S'engager à réparer le processus
L’administration Trump a annoncé cet été que des dizaines d’assureurs-maladie privés avaient accepté d’apporter des modifications radicales au processus d’autorisation préalable. L’engagement comprend la suppression totale de certains services médicaux des exigences d’autorisation préalable. Les assureurs ont également convenu d'étendre un délai de grâce aux patients qui changent de régime de santé, afin qu'ils ne soient pas immédiatement confrontés à de nouvelles règles d'approbation préalable qui perturbent le traitement en cours.
Mehmet Oz, administrateur des Centers for Medicare & Medicaid Services, a déclaré lors d'une conférence de presse en juin que certains des changements seraient en place d'ici janvier. Mais jusqu’à présent, le gouvernement fédéral a donné peu de détails sur les codes de diagnostic associés aux services médicaux à des fins de facturation qui seront exemptés d’autorisation préalable – ou sur la manière dont les entreprises privées seront tenues responsables. Il n'est pas clair si les cas de maladie de Lyme comme celui de Kovitch seraient exemptés d'autorisation préalable.
Chris Bond, porte-parole de l'AHIP, le principal groupe commercial du secteur de l'assurance maladie, a déclaré que les assureurs se sont engagés à mettre en œuvre certains changements d'ici le 1er janvier. D'autres parties de l'engagement prendront plus de temps. Par exemple, les assureurs ont accepté de répondre à 80 % des autorisations préalables en « temps réel », mais pas avant 2027.
Andrew Nixon, porte-parole du ministère américain de la Santé et des Services sociaux, a déclaré à KFF Health News que les changements promis par les assureurs privés visent à « réduire les formalités administratives, à accélérer les décisions en matière de soins et à encourager la transparence », mais qu'ils « prendront du temps pour produire leur plein effet ».
Dans le même temps, certains experts en politique de santé doutent que les assureurs privés tiennent leur promesse. Ce n'est pas la première fois que de grands assureurs maladie s'engagent à réformer l'autorisation préalable.
Bobby Mukkamala, président de l'American Medical Association, a écrit en juillet que les promesses faites par les assureurs maladie en juin pour réparer le système étaient « presque identiques » à celles avancées par le secteur de l'assurance en 2018.
« Je pense que c'est une arnaque », a déclaré Neal Shah, auteur du livre « Assuré jusqu'à la mort : comment l'assurance maladie vis-à-vis des Américains – et comment nous la reprenons ».
Les assureurs ont souscrit à l'engagement du président Donald Trump d'atténuer la pression publique, a déclaré Shah. L'indignation collective dirigée contre les compagnies d'assurance a été particulièrement intense après le meurtre du PDG d'UnitedHealthcare, Brian Thompson, en décembre. Oz a spécifiquement déclaré que l'engagement des assureurs maladie avait été pris en réponse à la « violence dans les rues ».
Shah, pour sa part, ne croit pas que les entreprises donneront suite de manière significative.
« Le problème des refus s'aggrave », a déclaré Shah, cofondateur de Counterforce Health, une entreprise qui aide les patients à faire appel des refus d'assurance en utilisant l'intelligence artificielle. « Il n'y a aucune responsabilité. »
Résoudre l'affaire
La facture de Kovitch pour son rendez-vous à la clinique s'élevait à 238 $, et elle l'a payé de sa poche après avoir appris que sa compagnie d'assurance, Anthem, ne prévoyait pas de couvrir un centime. Elle a d’abord essayé de faire appel du refus. Elle a même obtenu une recommandation rétroactive de son médecin traitant soutenant la nécessité d’une visite à la clinique.
Cela n'a pas fonctionné. Anthem a de nouveau nié la couverture de la visite. Lorsque Kovitch a appelé pour savoir pourquoi, elle a dit qu'elle avait eu l'impression que le représentant d'Anthem à qui elle avait parlé ne pouvait pas comprendre.
« C'était comme au-dessus de leurs têtes ou quelque chose comme ça », a déclaré Kovitch. « C'était tout ce qu'ils disaient, encore et encore : qu'il manquait une autorisation préalable. »
Jim Turner, porte-parole d'Anthem, a ensuite attribué les refus de Kovitch à « une erreur de facturation » commise par MaineHealth, le système de santé qui gère la clinique sans rendez-vous où elle cherchait des soins. L'erreur de MaineHealth « a entraîné le traitement de la demande comme une visite chez un spécialiste au lieu d'une visite dans un centre sans rendez-vous/pour des soins d'urgence », a déclaré Turner à KFF Health News.
Il n'a pas fourni de documents démontrant comment l'erreur de facturation s'est produite. Les dossiers médicaux fournis par Kovitch montrent que MaineHealth a codé sa visite sans rendez-vous comme « morsure de tique dans le bas de la jambe gauche, première rencontre », et on ne sait pas pourquoi Anthem a interprété cela comme une visite chez un spécialiste.
Après que KFF Health News ait contacté Anthem pour lui poser des questions sur la facture de Kovitch, Turner a déclaré que la société « aurait dû identifier l'erreur de facturation plus tôt que nous et nous nous excusons pour la confusion que cela a causée à Mme Kovitch ».
Caroline Cornish, porte-parole de MaineHealth, a déclaré que ce n'était pas la seule fois où Anthem refusait de couvrir les patients cherchant des soins sans rendez-vous ou d'urgence chez MaineHealth. Elle a déclaré que les règles de traitement d'Anthem sont parfois mal appliquées aux visites sans rendez-vous, conduisant à des « refus inappropriés ».
Elle a déclaré que ces visites ne devraient pas nécessiter d'autorisation préalable et que le cas de Kovitch illustre comment les compagnies d'assurance utilisent souvent les refus administratifs comme première réponse.
« MaineHealth estime que les assureurs devraient se concentrer sur le paiement des soins dont leurs membres ont besoin, plutôt que de créer des obstacles qui retardent la couverture et risquent de décourager les patients de rechercher des soins », a-t-elle déclaré. « Le système est trop souvent défavorable aux personnes mêmes qu'il est censé servir. »
Pendant ce temps, en octobre, Anthem a envoyé à Kovitch une explication mise à jour des avantages montrant qu'une combinaison de paiements de la compagnie d'assurance et de réductions couvrirait la totalité du coût du rendez-vous. Elle a déclaré qu'un représentant de l'entreprise l'avait appelée et s'était excusé. Début novembre, elle a reçu son remboursement de 238 $.
Mais elle a récemment découvert que son rendez-vous annuel pour les yeux nécessite désormais une référence de son fournisseur de soins primaires, conformément aux nouvelles règles établies par Anthem.
« La tendance se poursuit », a-t-elle déclaré. « Maintenant, je connais mieux leurs habitudes. »
