Même avec des résultats fournis quelques heures plus tôt, les tests de diagnostic rapides ne se sont pas traduits par une meilleure survie ou une meilleure guérison, mettant en évidence les réalités complexes du traitement des infections pharmacorésistantes dans le monde entier.
Étude : Test rapide de sensibilité aux antimicrobiens pour la bactériémie à Gram négatif. Crédit image : TopMicrobialStock/Shutterstock.com
Un essai clinique randomisé impliquant des patients atteints d'une infection bactérienne à Gram négatif rapporte que les tests rapides de sensibilité aux antimicrobiens directement à partir d'hémocultures positives ne sont pas supérieurs aux tests de sensibilité standard pour obtenir de meilleurs résultats cliniques. Un rapport d'essai détaillé est publié dans JAMA.
Fardeau mondial et risques des infections sanguines à Gram négatif
Les bactéries à Gram négatif, comme Escherichia colisont responsables de jusqu'à 50 % des infections sanguines dans le monde. Ces infections sont associées à des taux de mortalité élevés dus à un traitement inefficace, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
L'identification rapide et précise des antibiotiques les plus efficaces contre une infection bactérienne à Gram négatif spécifique devrait avoir plusieurs avantages cliniques, notamment l'administration en temps opportun d'un traitement antimicrobien dirigé contre l'agent pathogène, une utilisation plus optimale des antibiotiques, un risque plus faible de développer une résistance aux antimicrobiens et de meilleurs résultats cliniques.
Dans ce contexte, des tests nouveaux et rapides de sensibilité aux antimicrobiens, qui sont une méthode phénotypique de détection de la résistance aux antimicrobiens, peuvent constituer une plate-forme pour détecter les mécanismes de résistance connus et nouveaux.
Plusieurs études observationnelles comparant des procédures nouvelles et rapides de tests de sensibilité aux antimicrobiens par hémoculture avec des procédures standard ont montré une identification plus rapide des agents pathogènes et ont suggéré un séjour à l'hôpital plus court et une mortalité plus faible. Cependant, ces affirmations n’ont pas été étayées par des essais cliniques récents, qui ont pour la plupart été menés dans des pays à revenu élevé et à faible prévalence de résistance aux antimicrobiens.
Compte tenu de ces limites dans la conception de l'étude et des divergences dans les résultats, un essai randomisé ouvert impliquant 899 patients randomisés (850 inclus dans l'analyse principale) atteints d'infections sanguines bactériennes à Gram négatif a été mené dans 7 centres médicaux répartis dans quatre pays où la prévalence de la résistance aux antimicrobiens dans les infections bactériennes à Gram négatif est élevée.
Les participants ont été randomisés dans un groupe de tests de sensibilité aux antimicrobiens rapides ou standard pour évaluer et comparer les résultats cliniques souhaitables au jour 30. Dans le groupe de tests rapides, les tests de sensibilité aux antimicrobiens ont été effectués en utilisant directement des échantillons provenant de flacons d'hémoculture positifs en plus des tests standard ; alors que les tests standard ont été effectués sur des bactéries sous-cultivées. Tous les patients des deux groupes ont également reçu un examen et des recommandations de la part des équipes de gestion des antimicrobiens.
Les tests rapides ne parviennent pas à améliorer les résultats cliniques à 30 jours
L'analyse des résultats cliniques au jour 30 a révélé que le test rapide de sensibilité aux antimicrobiens n'est pas supérieur au test standard pour obtenir des résultats plus souhaitables, notamment le fait que les patients soient en vie sans événements délétères (tels qu'une sortie infructueuse, l'absence de réponse clinique ou des événements indésirables), en vie avec au moins un événement délétère et le décès du patient.
De même, aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes pour d'autres critères de jugement cliniques, notamment la mortalité à 30 jours, la durée du séjour à l'hôpital, l'admission à l'unité de soins intensifs (USI), l'acquisition d'infections nosocomiales, délai jusqu'à la réception d'une antibiothérapie efficace dans les 3 jours, et délai jusqu'à l'augmentation ou la désescalade des antibiotiques dans les 3 jours. Cependant, le groupe de tests rapides a globalement connu une escalade ou une désescalade des antibiotiques plus rapide.
Les tests rapides ont considérablement réduit le délai de disponibilité des résultats de sensibilité aux antimicrobiens (environ 7,5 heures contre 44 heures avec les tests standards), bien que cela ne se soit pas traduit par une amélioration des résultats cliniques primaires.
Des diagnostics plus rapides améliorent la gestion mais pas les résultats pour les patients
Cet essai clinique randomisé multinational révèle que les tests rapides de sensibilité aux antimicrobiens directement à partir d'échantillons d'hémoculture positifs ne sont pas supérieurs aux tests de sensibilité standard en termes d'amélioration des résultats cliniques chez les patients atteints d'infections sanguines bactériennes à Gram négatif.
Cependant, l’essai révèle des associations entre les tests rapides et l’amélioration des modifications antibiotiques en temps opportun et une antibiothérapie ciblée chez certains sous-ensembles de patients, des conseils plus fréquents de la part des équipes de gestion des antimicrobiens sur l’utilisation des antimicrobiens et une plus grande acceptation des recommandations de gestion.
Chez les patients atteints d’infections résistantes aux carbapénèmes, les tests rapides ont montré une association avec un moins grand nombre de patients restant hospitalisés au jour 30 (plutôt qu’une nette réduction de la durée globale du séjour), ce qui peut être dû à un traitement ciblé plus rapide grâce à l’utilisation de tests rapides. Cependant, les enquêteurs de l'essai ont justifié une étude plus approfondie pour une interprétation plus concluante.
Conformément aux résultats précédents, cet essai n’a permis de constater aucun avantage des tests rapides dans la réduction du risque de mortalité. La mortalité toutes causes confondues évaluée dans l’essai peut être due à la gravité de la maladie ou à des comorbidités autres que les infections bactériennes dans le sang. De plus, près des deux tiers des patients des deux groupes recevaient déjà un traitement antibiotique efficace au moment de leur inscription, ce qui aurait pu limiter la capacité de détecter les différences de résultats.
En outre, certains sites d’essais soignant des patients atteints d’infections résistantes n’ont peut-être pas toujours eu accès aux antibiotiques les plus efficaces disponibles. Cette lacune dans le traitement peut avoir contribué à l’absence d’association entre les tests rapides et le risque de mortalité. Compte tenu de ces lacunes, les enquêteurs de l'essai ont souligné la nécessité d'un accès raisonnable aux antibiotiques optimaux ainsi que d'innovations diagnostiques pour améliorer les résultats cliniques des patients.
Plusieurs facteurs spécifiques à l'établissement, tels que la complexité du patient, les méthodes de test de sensibilité aux antimicrobiens, la prévalence locale des agents pathogènes et les taux de résistance, peuvent influencer l'effet des diagnostics d'hémoculture. Pour cette raison, les conclusions de cet essai pourraient ne pas être généralisables à toutes les institutions.
L’essai a utilisé une combinaison de tests rapides et d’examen de la gestion des antimicrobiens, car des études antérieures ont démontré une utilisation plus optimale des antibiotiques lorsque les diagnostics rapides d’hémoculture sont associés à la gestion. Cependant, l’essai n’a pas évalué l’effet indépendant des tests rapides indépendamment de la gestion, ni le rapport coût-efficacité de la combinaison des tests rapides et de la gestion. Ces facteurs pourraient constituer un domaine important pour de futures recherches, comme le suggèrent les enquêteurs.
De plus, environ un cinquième des patients présentaient des organismes non inclus dans le panel de tests rapides, ce qui pourrait avoir réduit l'impact global de l'intervention.
Malgré ces limites, la grande taille de l’échantillon et l’inclusion de pays présentant une forte prévalence de résistance aux antimicrobiens renforcent potentiellement les résultats des essais, ce qui pourrait contribuer à éclairer l’utilisation de tests de sensibilité rapides dans la pratique clinique.
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