Une aubaine dans les remboursements d’assurance maladie? Ce n’est pas aussi fou que ça en a l’air

« Les Américains recevront 1,1 milliard de dollars de remises des compagnies d’assurance maladie cette année grâce à une disposition que j’ai écrite dans l’ACA. »

L’ancien sénateur Al Franken (D-Minn.), dans un tweet du 17 mai 2023

L’ancien sénateur démocrate Al Franken a tweeté récemment que les Américains recevront « 1,1 milliard de dollars de rabais des compagnies d’assurance maladie cette année » en raison d’une disposition qu’il a inscrite dans la loi sur les soins abordables.

Le tweet a suscité de nombreux commentaires, dont certains de la part de personnes qui ont déclaré n’avoir jamais vu un tel chèque de la part de leurs assureurs. Cela nous a amenés à nous demander : le tweet de Franken est-il correct et, si oui, comment fonctionnent exactement ces remises ?

Nous avons contacté l’équipe de presse de Franken pour lui demander la source de ses données, mais nous n’avons reçu aucune réponse.

Néanmoins, nous avons trouvé beaucoup d’informations sur le sujet. Comme pour tout ce qui touche à l’assurance maladie, c’est compliqué.

En bout de ligne, cependant: il y a des rabais, probablement de l’ordre de 1,1 milliard de dollars pour cette année. Mais la probabilité qu’un consommateur donné en voie un est assez faible.

Tout d’abord, le fond

Franken était un sénateur du Minnesota lors de la rédaction de la loi sur les soins abordables, qui a été promulguée en 2010 par le président de l’époque, Barack Obama. Cette mesure, également connue sous le nom d’Obamacare, comprenait une disposition relative aux rabais. Et, oui, Franken l’a fait insérer dans la loi, a déclaré Louise Norris, experte en assurance maladie.

C’est ce qu’on appelle le ratio des pertes médicales, ou MLR, et même si cela semble bancal, c’est assez simple. Le MLR fait référence au montant que les assureurs dépensent en soins médicaux pour leurs affiliés par rapport aux autres coûts administratifs. La disposition ACA vise à limiter le montant des primes que les assureurs utilisent pour les frais administratifs, qui peuvent inclure le marketing, les bénéfices et les salaires et primes des dirigeants.

« Nous avons maintenant les chiffres où nous pouvons voir combien ils ont dépensé, combien ils ont encaissé et combien doivent être remboursés », a déclaré Norris, analyste des politiques de santé pour healthinsurance.org. « Il tient ces entreprises responsables. »

Comment ça marche?

Le MLR n’est pas calculé en fonction de ce qu’un patient individuel dépense en primes ou autres frais de soins médicaux au cours de l’année. Au lieu de cela, la norme que les assureurs doivent respecter est de dépenser au moins 80% de leurs dollars de prime, dans certains cas plus, sur «le collectif vous: toutes les personnes du plan», a déclaré Cynthia Cox, vice-présidente de KFF, qui dirige KFF’s Programme sur l’ACA.

Ainsi, les assureurs additionnent toutes les primes qu’ils rapportent dans un État pour chaque type de plan qu’ils proposent, tels que ceux vendus aux particuliers, ceux qui couvrent les petites entreprises et ceux qui couvrent les grands employeurs.

Ensuite, ils additionnent tous les coûts des réclamations pour les soins médicaux pour tous les clients inscrits à ces plans. Pour les polices proposées à des particuliers ou à de petits groupes, l’assureur doit avoir payé au moins 80 % des primes sur les soins médicaux directs ou les améliorations de la qualité. Les régimes des grands employeurs doivent dépenser 85 % pour les soins médicaux. Une nuance supplémentaire : les totaux sont agrégés sur les trois années précédentes.

Les consommateurs « individuellement pourraient avoir dépensé beaucoup d’argent en primes l’année dernière et n’avoir utilisé aucun soin de santé », a déclaré Cox. Mais ce n’est pas ce que le MLR tente d’évaluer. Il examine si les plans « offrent une bonne valeur pour toutes les personnes qui y sont inscrites ».

Si ces objectifs ne sont pas atteints, les rabais entrent en jeu.

Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles les assureurs pourraient manquer la cible.

La première est que, parce qu’ils fixent les primes bien avant l’année réelle du régime, les assureurs peuvent se tromper, en surestimant ou en sous-estimant la demande ou les coûts des soins. Par exemple, les assureurs ont fixé leurs primes 2020 au cours de l’été 2019, alors que personne ne savait que la pandémie de covid-19 frapperait des mois plus tard. Ensuite, au lieu d’augmenter les frais médicaux, la pandémie a en fait conduit de nombreux inscrits à éviter de voir le médecin ou d’aller à l’hôpital. Ainsi, les primes de cette année-là étaient totalement en décalage avec les dépenses. Le plus grand volume de remises de l’histoire de l’ACA, 2,5 milliards de dollars, a été accordé au cours de l’année du plan 2020, selon un rapport de la KFF.

Cette année, environ 1,1 milliard de dollars seront versés, ce qui correspond à peu près aux rabais de l’année précédente, selon le même rapport.

Pourtant, l’estimation est préliminaire et tous les assureurs n’ont pas pris en compte leurs données. Des avis sur les remises sont attendus plus tard cette année.

La plupart des inscrits n’obtiendront pas de chèque de remboursement car la plupart des régimes d’assurance se situent dans les limites fixées par la loi, a déclaré Norris.

Les premiers chèques de remboursement de l’ACA ont été émis en 2012, lorsqu’environ 1,1 milliard de dollars ont été distribués. Ce total annuel a chuté pendant quelques années à mesure que les assureurs se sont améliorés dans l’estimation des coûts et la fixation des primes, mais il a varié, avec de gros pics pendant la pandémie.

Dans l’ensemble, près de 11 milliards de dollars ont été remboursés depuis 2012, a déclaré Norris.

Il y a des mises en garde

Il est peu probable que quiconque bénéficie d’une couverture maladie dans le cadre de son travail bénéficie d’un remboursement direct. Notamment, les employeurs auto-assurés, qui paient directement leurs frais médicaux et comprennent la grande majorité des grands employeurs, ne sont pas assujettis au MLR.

Si vous travaillez pour un employeur qui achète une couverture auprès d’un assureur et qui a droit à une remise, il se peut que vous ne receviez toujours pas de paiement en espèces. Au lieu de cela, les employeurs peuvent utiliser le remboursement pour augmenter les prestations ou compenser la part des employés dans le coût de la couverture maladie. Dans tous les cas, les remises sont réparties entre les travailleurs et l’employeur. L’employeur a tendance à payer la plus grande partie des coûts des primes, auquel cas il reçoit le chèque le plus important.

Sur le marché individuel de l’ACA, les consommateurs qui devaient de l’argent pouvaient soit obtenir un chèque, soit obtenir le remboursement sous la forme d’un crédit de prime, selon KFF.

L’année dernière, environ 6,2 millions de consommateurs à l’échelle nationale, 2,4 millions dans des régimes individuels et le reste dans un régime collectif ou d’employeur, se sont qualifiés pour un chèque de remboursement, selon l’analyse de Norris des données gouvernementales. Bien qu’il s’agisse d’un nombre important de personnes, il ne s’agit toujours que d’un petit pourcentage des plus de 170 millions de personnes qui ont une couverture basée sur l’emploi ou ACA.

Le montant moyen à l’échelle nationale était de 167 dollars, le plus important étant dans le Dakota du Sud, dont les bénéficiaires de remises ont reçu en moyenne 603 dollars, a-t-elle écrit. Les remises n’étaient pas justifiées dans cinq États : l’Alaska, le Dakota du Nord, l’Oregon, le Rhode Island et le Vermont.

Alors, Franken avait-il raison lorsqu’il a tweeté que les Américains recevraient cette aubaine d’un milliard de dollars ? Et ces remises atteindront-elles vraiment tout le monde, ou seulement quelques privilégiés ?

Norris a déclaré que de nombreux assureurs se sont approchés de ces limites de dépenses avant même l’ACA, mais que la loi définit mieux les paramètres, limite les dépenses pour les frais non médicaux et autorise des rabais. Dans l’ensemble, cela peut profiter à « n’importe qui dans un plan de santé commercial, qu’il reçoive un chèque ou non », a-t-elle déclaré.

Elle a souligné la pandémie et comment elle a freiné la demande de soins médicaux bien après que les assureurs aient fixé leurs primes. « Si nous n’avions pas les règles MLR, rien n’aurait empêché les transporteurs de conserver ces bénéfices excédentaires », a déclaré Norris.

Pourtant, les rabais estimés à 1,1 milliard de dollars attendus cette année ne signifient pas nécessairement que ceux qui sont tenus de les émettre sont « outrageusement rentables en ce moment, car il s’agit d’une moyenne sur trois ans, qui comprend toujours les premières années de la pandémie, lorsque les assureurs étaient rentables, mais uniquement parce que les gens utilisaient moins de soins de santé que n’importe qui aurait pu le deviner », a déclaré Cox.

Notre décision

Franken avait en grande partie raison de décrire la disposition relative au remboursement d’assurance et son rôle dans sa transposition en loi. Des remises seront envoyées cette année, mais le montant de 1,1 milliard de dollars est toujours techniquement une estimation du montant et pourrait changer en fonction des données finales des assureurs.

Mais son tweet était à côté de la plaque en laissant entendre que les Américains verraient globalement des rabais directs. Alors que le nombre d’Américains qui obtiennent un remboursement cette année peut être similaire aux 6 millions de l’année dernière, il s’agit d’un pourcentage à un chiffre du nombre total de personnes assurées. Pourtant, les Américains sont susceptibles d’en bénéficier sous une forme ou une autre cette année, par exemple grâce à des avantages sociaux plus riches ou à un partage des coûts réduit. Mais très peu recevront un chèque réel par la poste.

Nous évaluons cela en grande partie vrai.

Sources

Entretien téléphonique avec Cynthia Cox, vice-présidente de la KFF et directrice du programme de la KFF sur l’ACA, 22 mai 2023

Entretien téléphonique avec Louise Norris, analyste des politiques de santé pour healthinsurance.org, 23 mai 2023

AlFranken.com, consulté le 22 mai 2023

MinnPost, « Franken’s Health Care Reform Rebate Provision Kicks In on mercredi », 31 juillet 2012

KFF, « 2023 Medical Loss Ratio Rabais », 17 mai 2023

Centers for Medicare & Medicaid Services, « Medical Loss Ratio », consulté le 22 mai 2023

Healthinsurance.org, « Des milliards de remises ACA montrent l’impact de la règle 80/20 », 23 mai 2023