Le projet d’une clinique de toxicomanie du Montana de donner aux personnes souffrant de troubles liés à l’usage de substances jusqu’à 1 966,50 $ en cartes-cadeaux et en bons pour suivre son programme de traitement soulève des questions sur l’utilisation d’incitations financières avec les patients.
Le bras de fer autour de l’outil efficace mais largement non réglementé se déroule dans la ville de Kalispell, dans le nord-ouest du Montana, où une subvention du gouvernement local finance des récompenses pour les personnes qui s’en tiennent au traitement fourni par la clinique externe Oxytocin.
Ces incitations ont pris de l’ampleur dans les cliniques de santé individuelles et les États au cours des dernières années. Depuis 2021, la Californie, Washington et le Wisconsin ont lancé des programmes incitatifs. Certaines cliniques privées offrent leurs propres récompenses, comme offrir aux clients des cartes-cadeaux pour avoir réussi un test de dépistage de drogue.
Dans le Montana, où le gouverneur républicain Greg Gianforte a fait de l’expansion des soins de santé comportementale une priorité, un programme pilote d’État offre des prix aux personnes toxicomanes qui évitent les drogues. Le programme d’ocytocine, bien que financé par une subvention gouvernementale, est distinct du programme pilote.
La valeur autorisée des prix qui vont aux bénéficiaires des programmes de santé fédéraux, comme Medicaid, est une zone grise légale, de sorte que les totaux varient d’un programme à l’autre.
Le gouvernement fédéral n’a pas de règle limitant le montant des récompenses financières ni de directives détaillant les meilleures pratiques, a déclaré Richard Rawson, professeur émérite au Département de psychiatrie et des sciences biocomportementales de l’UCLA.
« Les gens ne savent pas où chercher pour comprendre cette méthode, alors les États et les fournisseurs l’inventent au fur et à mesure », a déclaré Rawson, qui étudie ces incitations depuis environ 20 ans.
En juin, le comté de Flathead du Montana a accordé à la clinique Kalispell, Oxytocin, une subvention de 500 000 $ financée par les recettes fiscales de l’État sur l’alcool. De cet argent, 300 000 $ ont été réservés pour inciter les participants à suivre un traitement, selon la proposition de la clinique. Il a proposé qu’au cours d’un cours de traitement de 20 semaines, les participants puissent gagner jusqu’à 1 966,50 $ en cartes-cadeaux ou en bons.
Dans le programme d’Ocytocine, un client a plusieurs chances chaque semaine de gagner une prime en réussissant des tests d’urine et en suivant un traitement. Le montant en dollars augmente avec les succès consécutifs.
Le comté a choisi Ocytocine parmi quatre cliniques qui ont demandé le financement du traitement de la toxicomanie. En novembre, au moins une plainte avait été déposée auprès d’agences d’État accusant Oxytocin d’avoir commis une fraude à Medicaid en payant à ses clients – dont la plupart sont des bénéficiaires de Medicaid – une récompense aussi élevée pour suivre un traitement.
La directrice clinique de l’ocytocine, Pamela Liccardi, a refusé les demandes d’interview, mais a déclaré dans un e-mail que l’entreprise n’avait rien fait de mal. « Il y a une raison pour laquelle la communauté nous soutient et ce n’est pas parce que nous faisons des choses frauduleuses », a-t-elle écrit.
La recherche montre que les incitations motivationnelles, appelées gestion des imprévus, peuvent réduire le nombre de jours pendant lesquels une personne prend des stimulants illicites, tels que les méthamphétamines, et peuvent encourager l’abstention d’autres substances, telles que les opiacés, en renforçant un comportement sain avec des prix, des privilèges ou de l’argent.
« Nous savons que des gens meurent de méthamphétamine maintenant », a déclaré Michael McDonell, professeur de santé communautaire et comportementale à l’Université de l’État de Washington, qui a aidé les États à créer des programmes d’incitation. « La gestion des contingences est la seule intervention fondée sur des données probantes pour le trouble lié à l’utilisation de méthamphétamine. C’est la seule intervention qui s’avère systématiquement efficace. »
Mais les cliniciens craignent d’enfreindre une loi fédérale anti-pots-de-vin de 1972 qui interdit d’offrir quelque chose de valeur à un bénéficiaire fédéral, tel qu’un bénéficiaire de Medicaid, pour l’inciter à sélectionner un fournisseur particulier.
Il existe des « sphères de sécurité » destinées à protéger certains programmes peu susceptibles de conduire à la corruption. Mais un avis consultatif juridique de février du bureau de l’inspecteur général du département américain de la Santé et des Services sociaux a déclaré que ces exceptions n’incluent pas les incitations destinées aux bénéficiaires. Les responsables fédéraux craignent depuis longtemps que ces types d’offres ne conduisent à des fraudes et à des abus.
« Les programmes qui impliquent de rémunérer les bénéficiaires peuvent corrompre la prise de décision en matière de soins médicaux, ce qui pourrait entraîner une surutilisation, une augmentation des coûts, une orientation vers des prestataires ou des fournisseurs particuliers ou des choix médicaux inappropriés », indique l’avis consultatif.
La question de savoir si les programmes qui offrent des incitations aux bénéficiaires des programmes de santé fédéraux violent la loi anti-pots-de-vin est décidée au cas par cas, a écrit le bureau de l’inspecteur général. Parmi les facteurs figure la valeur des incitations, indique l’avis consultatif, sans fixer de référence spécifique.
Rawson et d’autres chercheurs ont déclaré que la plupart des prestataires considèrent qu’un total de 75 dollars par client et par an est sûr, sur la base d’une déclaration de 2016 du bureau de l’inspecteur général sur les cadeaux bon marché aux bénéficiaires.
Cependant, Rawson a déclaré que les recherches indiquent que le montant est probablement trop faible pour bien fonctionner comme incitation. Une autre limite annuelle que les programmes rencontrent est de 600 $ par client, le seuil de déclaration du revenu imposable à l’IRS. Le dépassement de ce montant pourrait amener les bénéficiaires à dépasser les limites de revenu de Medicaid, ce qui pourrait entraîner une perte de couverture.
L’année dernière, les responsables du Montana ont lancé un programme pilote qui élargit les traitements des troubles liés à l’utilisation de stimulants et comprend des incitations.
Tammera Nauts, de la Montana Primary Care Association, a déclaré que l’État avait pris soin d’éviter de lever des drapeaux rouges pour le gouvernement fédéral dans les règles qu’il avait fixées pour le programme de l’État. Par exemple, les cliniques participantes ne peuvent pas donner aux patients des prix pour participer à un traitement couvert par le gouvernement fédéral, comme des séances de thérapie. Les incitations des sites pilotes d’État ne peuvent pas non plus dépasser 315 $ au total par bénéficiaire et par an – un plafond du Montana a été autorisé par le biais d’une dérogation des Centers for Medicare & Medicaid Services.
Les fournisseurs peuvent offrir leur propre programme de récompenses sans passer par l’État, et Nauts a déclaré qu’Oxytocin n’est pas l’un des sites pilotes liés au programme du Montana.
KHN a obtenu une copie d’une plainte déposée contre Oxytocin. En plus des allégations de fraude Medicaid, il accuse Oxytocin d’avoir plusieurs prestataires qui proposent des services en dehors de leur domaine d’expertise ou sans licence. Le document reçu par KHN n’incluait pas le nom de la personne qui avait déposé la plainte et les responsables de l’État ont refusé de fournir des détails.
La plainte a été déposée auprès du Département de la santé publique et des services sociaux et du Département de la justice de l’État. Le porte-parole du département de la Santé, Jon Ebelt, a déclaré qu’il serait prématuré de commenter l’affaire avant la fin de l’examen. La porte-parole du ministère de la Justice, Emilee Cantrell, a déclaré que l’unité de fraude Medicaid de l’agence travaillait avec le ministère de la Santé, mais a déclaré qu’elle ne pouvait pas fournir de détails car une plainte active est considérée comme une information confidentielle de la justice pénale.
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
