Les nouveau-nés en insuffisance respiratoire qui ont besoin du soutien vital de l’ECMO ont également besoin d’une transfusion de globules rouges. Mais une nouvelle étude indique que plus le volume de ces cellules sanguines transportant l’oxygène que les bébés reçoivent est élevé, plus leur taux de mortalité est élevé.
Pour que le bébé survive avec l’ECMO, il a besoin de globules rouges, il a besoin de plaquettes, il a besoin de plasma. Vous devez avoir un volume sanguin suffisant pour faire fonctionner l’ensemble du système. Mais il y a aussi de plus en plus de preuves que si vous pouvez vous débrouiller avec moins, c’est probablement plus. »
Dr Brian Stansfield, néonatologiste au Medical College of Georgia and Children’s Hospital of Georgia et vice-président de la recherche au département de pédiatrie du MCG
« Nous pensons que cela soutient la tendance générale à être plus restrictives dans les pratiques de transfusion et à être encore plus attentifs au moment où vous donnez des transfusions et quand vous ne le faites pas pendant qu’un enfant est sous ECMO », déclare le Dr Jessica Gancar, boursière en néonatologie au MCG et CHOG.
Les médecins ne sont pas certains que leurs conclusions seraient valables pour toutes les populations de nouveau-nés qui ont besoin d’ECMO, mais ils sont convaincus que c’est le cas pour les bébés en insuffisance respiratoire, la plus grande population de nouveau-nés placés sur ce circuit externe qui peut prendre en charge le travail des poumons. , ou le cœur et les poumons, pendant quelques jours jusqu’à ce que le problème, comme les déchets aspirés dans les poumons pendant l’accouchement, disparaisse ou soit corrigé par une intervention chirurgicale.
Ils disent que les résultats sont également une autre bonne raison pour que les centres ECMO réexaminent lorsqu’ils transfusent des bébés.
Les niveaux d’hématocrite, le rapport des globules rouges au volume sanguin total, sont une mesure clé généralement utilisée pour déterminer s’il faut transfuser.
« Notre pratique de transfusion consiste à transfuser lorsque l’hématocrite atteint 35 % », explique Stansfield. « La plupart des centres ECMO ont encore un seuil de 40 %, ce qui signifie qu’ils transfusent davantage. D’autres transfusent à 30 %. Donc, dans notre programme, nous devons également nous poser la question de savoir si nous acceptons des risques inutiles. Pourrions-nous nous débrouiller avec moins ? ? »
Ils ont examiné un grand groupe homogène de nouveau-nés traités par ECMO dans un seul établissement pour insuffisance respiratoire. Au total, ils ont examiné 248 nouveau-nés traités de 2002 à 2019 au CHOG avec un taux de survie global de 93 %.
Ils ont examiné leurs dossiers médicaux et prédit le risque de mortalité sur la base d’une évaluation des risques pour les bébés nécessitant une ECMO appelée Neo-RESCUERS, pour toute relation entre la transfusion de produits sanguins – ; dont le composant primaire des globules rouges ainsi que, le plasma qui donne le volume sanguin, et les plaquettes qui permettent la coagulation – ; et les taux de mortalité et de complications chez ces bébés.
« Nous avons identifié une relation linéaire claire entre la mortalité et le volume de transfusion de globules rouges. Plus précisément, pour chaque transfusion de globules rouges sous ECMO, les chances de survie d’un bébé ont diminué de 14 % », explique Gancar.
Ils n’ont trouvé aucune corrélation entre l’augmentation de la mortalité et les transfusions de plasma ou de plaquettes.
Gancar présente les résultats lors de la réunion de la Southern Society for Pediatric Research du 13 au 15 février à la Nouvelle-Orléans.
Alors que les transfusions de produits sanguins sont nécessaires pour les nouveau-nés gravement malades sous ECMO, les transfusions sont administrées en réponse à « des seuils arbitraires sous-étudiés et peuvent être associées à une morbidité et une mortalité importantes », écrivent-ils dans leur résumé.
« Je pense que nous arrivons au point, avec l’ECMO néonatale en particulier, où nous passons de la façon dont nous prévenons la mort en intervenant avec l’ECMO ; pendant longtemps, c’était la question ; à poser des questions comme une fois que vous êtes sous ECMO, comment pouvons-nous améliorer les résultats », déclare Stansfield.
« Nous savons déjà que passer à l’ECMO est un risque, que tout le sang et les autres produits que nous donnons au début de l’ECMO sont un risque, mais pourrions-nous limiter certains des risques supplémentaires ? » il dit.
Parce que le sang passe du bébé à la machine pour être nettoyé et oxygéné puis revient au bébé, l’ECMO nécessite essentiellement de doubler le volume sanguin du bébé, dit Gancar. Le simple amorçage de la pompe nécessite généralement deux packs de globules rouges ainsi que d’autres additifs sélectionnés comme l’albumine, la protéine la plus abondante dans le plasma qui aide à transporter des substances comme les hormones dans le sang, et l’héparine anticoagulante. En règle générale, deux autres paquets de plaquettes ainsi que du plasma frais congelé sont administrés une fois que le bébé est sous ECMO. D’autres transfusions de produits sanguins peuvent suivre leur cours sur ECMO, qui dure en moyenne trois à sept jours au CHOG.
Au CHOG, les spécialistes néonatals travaillent dur pour donner le moins de transfusions possible et certains bébés, généralement ceux sous ECMO cinq jours ou moins, peuvent ne nécessiter aucune exposition au-delà de l’amorçage de la pompe ; d’autres, généralement les bébés les plus malades, peuvent recevoir cinq à 10 transfusions au cours de leur traitement. Ils notent que leur étude a été ajustée en fonction de la gravité de la maladie, ce qui ne pouvait pas expliquer l’augmentation de la mortalité qu’ils ont trouvée associée à davantage de transfusions de globules rouges.
On sait qu’une transfusion sanguine, bien que salvatrice dans de nombreux scénarios, augmente également le risque de mortalité dans pratiquement tous les processus pathologiques, dit Gancar, car elle peut provoquer des problèmes comme une inflammation accrue, malgré les procédures de typage modernes pour aider à assurer une bonne correspondance entre le donneur et le receveur.
« Il a été démontré depuis longtemps que plus de transfusions équivaut à plus de décès », ajoute Stansfield, et chez ces bébés, ce risque semble uniquement associé aux globules rouges, qui doivent être séparés des facteurs avec lesquels ils circulent normalement, être exposés à conservateurs et peuvent avoir un temps de stockage prolongé avant d’être transfusés.
Des décennies de succès avec ECMO ont rendu l’équipe CHOG confiante quant à sa valeur pour aider les bébés à surmonter des problèmes potentiellement mortels mais aussi potentiellement réversibles comme l’aspiration de méconium, mais ils ont toujours un « respect sain » pour la technique, dit Stansfield.
Ils excluent d’abord les thérapies traditionnelles comme l’utilisation d’un ventilateur pour soutenir la respiration et le gaz nitrique pour dilater les poumons et les vaisseaux sanguins. Stansfield note que le nombre de bébés qui ont besoin d’ECMO a diminué au fil des ans, car des équipes néonatales comme la leur se sont améliorées dans ces autres stratégies.
Mais parfois : « Nous manquons malheureusement d’options et c’est à ce moment-là que nous faisons appel à l’ECMO », déclare Stansfield. Bien que l’équipe ait l’un des plus longs et des meilleurs bilans du pays avec l’ECMO, il n’en reste pas moins qu’elle nécessite une intervention chirurgicale sur le cou du bébé pour placer une petite canule dans sa veine jugulaire interne et parfois une seconde placée dans l’artère carotide pour renvoyer le sang réchauffé et oxygéné au bébé. Ces deux vaisseaux sanguins ne fonctionnent plus par la suite.
Des approches comme les ventilateurs sont plus simples et moins invasives, dit Stansfield. « Mais la réalisation est que nous savons qu’il y a un petit pourcentage d’enfants qui ont besoin d’une thérapie plus intensive », dit-il.
CHOG a eu le premier programme ECMO dans le Sud-Est et l’un des premiers programmes d’une demi-douzaine dans le pays. Les professeurs du MCG ont utilisé l’ECMO pour la première fois sur un bébé au CHOG le 16 mars 1985.
L’insuffisance respiratoire comprend l’aspiration de méconium, lorsqu’un bébé est stressé in utero et libère des déchets qui peuvent obstruer ses voies respiratoires lorsqu’il essaie de respirer par lui-même, et une hypertension pulmonaire persistante lorsque les poumons du bébé ne prennent pas suffisamment en charge les fondamentaux de fournir de l’oxygène au moment de la naissance.
« La transition de la mère qui respire pour le bébé au bébé qui respire pour lui-même ne se passe pas bien », déclare Stansfield. « Tout type de retard, comme vous pouvez l’imaginer, serait préjudiciable. »
Une autre cause principale d’utilisation de l’ECMO est une hernie diaphragmatique congénitale, une anomalie congénitale qui quitte le diaphragme, un gros muscle qui aide à aspirer l’air dans les poumons, avec un trou qui permet à des organes comme le foie et l’estomac de remonter dans la poitrine du bébé. Dans ce cas, l’ECMO est une mesure temporaire jusqu’à ce que le bébé puisse subir une intervention chirurgicale pour réparer le défaut.
