Aujourd'hui, lors de la 46e réunion annuelle et séances scientifiques de la Société internationale pour la transplantation cardiaque et pulmonaire (ISHLT), les spécialistes de la transplantation Brian Keller, MD, PhD, et Thomas Egan, MD a débattu d’une question délicate sur le plan éthique : quel âge est-il trop vieux pour une transplantation pulmonaire ?
Le Dr Keller, professeur adjoint de médecine à la Harvard Medical School et directeur médical de la transplantation pulmonaire au Massachusetts General Hospital (MGH), a soutenu que la limite d'âge supérieure actuelle pour la candidature à une transplantation pulmonaire devrait rester en place, même si un nombre croissant d'adultes de plus de 70 ans subissent la procédure.
La limite d'âge pour une transplantation pulmonaire est de 70 ans, mais les patients plus âgés sont régulièrement traités
Jusqu’en 2014, avoir plus de 65 ans était considéré comme une contre-indication à la transplantation pulmonaire. Cependant, une mise à jour en 2021 des lignes directrices de l’ISHLT pour les candidatures à une transplantation pulmonaire a relevé la limite d’âge à 70 ans.
« Au MGH, la plupart des receveurs ont entre 60 et 60 ans, avec un nombre assez important dans la soixantaine », a déclaré le Dr Keller.
Nous avons des candidats plus âgés pour une transplantation pulmonaire en raison du vieillissement de la population et des progrès du traitement médical des maladies pulmonaires qui prolongent la survie et retardent la nécessité d'une transplantation.
Brian Keller, Hôpital général du Massachusetts
L'attribution est un dilemme permanent en raison de la grave pénurie de poumons de donneurs utilisables par rapport au nombre de patients sur la liste d'attente. En 2023, 3 385 nouveaux candidats adultes ont été ajoutés à la liste d’attente pour une transplantation pulmonaire, soit une augmentation de 37,4 % au cours de la dernière décennie.
Le Dr Keller a déclaré que la question de l’âge et des poumons du donneur est étayée par des valeurs sociétales. « Les poumons des donneurs devraient-ils être attribués à des patients plus jeunes qui survivront probablement plus longtemps et continueront à faire partie de la population active, ou devraient-ils être attribués à des patients plus âgés qui ont déjà contribué à la société ? Cette question touche à deux principes éthiques majeurs, l'utilité et la justice », a-t-il déclaré.
Il a ajouté que de nombreux greffés âgés souffrent de maladies préexistantes et courent un plus grand risque de développer un cancer et une maladie cardiovasculaire en raison de leur âge, de la procédure de transplantation et du traitement immunosuppresseur. Néanmoins, le Dr Keller a reconnu la distinction entre l'âge chronologique et biologique.
« Il y a des personnes de 75 ans qui ont un âge biologique de 60 ans. Et il y a des personnes de 60 ans qui semblent avoir 75 ou 80 ans et qui ne devraient probablement pas subir de transplantation pulmonaire », a déclaré le Dr Egan, professeur de chirurgie, Division de chirurgie cardiothoracique, UNC, et l'un des premiers pionniers des transplantations pulmonaires simples et doubles. « Fixer une limite d'âge stricte ignore cette variabilité biologique. »
Les limites d’âge arbitraires ne tiennent pas compte d’autres facteurs importants
Selon le Dr Egan, un seuil chronologique arbitraire – 70, 75 ou tout autre nombre – ne reflète pas l'âge biologique, les comorbidités et la capacité à bénéficier d'un bénéfice en termes de survie et de qualité de vie. « Je ne pense pas que nous puissions justifier la disqualification de personnes sur la base d'une limite d'âge arbitraire », a-t-il déclaré.
Surtout, le Dr Egan a déclaré que des recherches récentes démontrent que les résultats des donneurs de poumons âgés soigneusement sélectionnés sont comparables à ceux des patients plus jeunes. Il a cité une étude monocentrique qui n'a trouvé aucune différence dans la survie à trois ans entre les bénéficiaires de plus de 70 ans et ceux dans la cinquantaine et la soixantaine. Dans une autre étude menée dans un seul établissement portant sur 1 025 patients, les résultats à court terme dans les groupes de patients plus âgés étaient comparables, voire supérieurs, à ceux des cohortes plus jeunes. Cependant, les donneurs de poumon âgés de 65 ans ou plus avaient une survie à long terme inférieure.
Les taux de survie après la transplantation sont une considération importante, selon le Dr Keller, car les taux de survie à un et trois ans sont utilisés comme mesure pour évaluer la performance des programmes de transplantation.
« La mesure de la survie est délicate, car elle ne prend pas en compte la qualité de vie », a-t-il reconnu. « Je dirais qu'une personne de 75 ans ne devrait pas vivre aussi longtemps qu'une personne de 40 ans sans greffe. Mais la survie est-elle le bon indicateur, ou devrions-nous également utiliser la qualité de vie et les résultats rapportés par les patients ?
Le Dr Egan était d’accord. « La transplantation pulmonaire ne consiste pas seulement à prolonger la vie, elle vise à améliorer la qualité de vie qui reste », a-t-il déclaré. « De mon point de vue, la valeur de cette amélioration n'est pas intrinsèquement moindre pour une personne de 75 ans que pour une personne de 35 ans. »
Il a déclaré que l'objectif ultime devrait être de minimiser les décès sur liste d'attente et de garantir que les organes soient attribués à des candidats qui en tireront un bénéfice significatif, ce qui est mieux réalisé grâce à une évaluation individualisée et non à des limites d'âge. Plutôt que de rationner les poumons des donneurs aux patients en fonction de leur âge, le Dr Egan a déclaré que l'accent devrait être mis sur l'augmentation de l'approvisionnement et de l'utilisation des organes destinés à la transplantation, y compris l'utilisation de poumons et d'autres organes provenant de victimes de mort subite – connus sous le nom de donneurs incontrôlés après mort circulatoire (uDCD) – évalués par perfusion pulmonaire ex vivo.
L’accent devrait être mis sur l’augmentation de l’offre de donneurs d’organes
« Si nous honorons les souhaits des donneurs d'organes enregistrés et investissons dans des technologies et des protocoles pour évaluer et réhabiliter davantage de poumons, nous pouvons augmenter le bassin de donneurs au lieu de réduire le bassin de candidats en excluant les personnes âgées », a-t-il déclaré.
Le Dr Keller était d'accord. « Je pense qu'à l'avenir, si nous parvenons à cultiver des poumons en laboratoire ou à utiliser des organes de xénotransplantation, réduisant ainsi le problème de pénurie pulmonaire, je pense que l'argument de la limite d'âge supérieure deviendra moins important. »
La réunion annuelle et les sessions scientifiques de l'ISHLT se tiendront du 22 au 25 avril au Metro Toronto Convention Centre à Toronto, ON, Canada.
