Résultats d’une étude innovante menée par une équipe de chercheurs de la Geisel School of Medicine de Dartmouth et publiée dans la revue Sciences sociales et médecinefournissent de nouvelles informations sur la façon dont la propagation (ou la diffusion) rapide de la facturation frauduleuse des soins de santé à domicile par Medicare s’est produite aux États-Unis ces dernières années.
Pour comprendre la croissance significative de la fraude à l’assurance-maladie au cours des années 2000 dans quelques régions du pays, l’équipe de recherche a examiné la structure du réseau des agences de santé à domicile (HHA) et a identifié un ensemble de caractéristiques partagées par les régions où la fraude était la plus susceptible de se produire. .
Parmi leurs principales conclusions, ils ont déterminé que ces caractéristiques comprenaient : le partage des patients entre plusieurs (et souvent plusieurs) agences ; les taux élevés de dépenses dans les régions de référence hospitalière (HRR) et les augmentations rapides des taux au fil du temps, la croissance substantielle du nombre de HHA et la question de savoir si une région attirerait un bureau antifraude du ministère de la Justice (DOJ). Ils ont également trouvé des preuves d’un effet de pairs dans les facturations des agences, ce qui suggère un partage des pratiques frauduleuses localement entre les agences.
Il existe actuellement plus de 11 000 HHA aux États-Unis qui fournissent des soins aux bénéficiaires de Medicare ; les HHA fournissent principalement des soins infirmiers qualifiés et d’autres services médicaux (thérapeutiques) au domicile du patient.
Voici quelques exemples courants de comportement frauduleux documenté : les propriétaires d’agences facturent des services inutiles ou inexistants ; des pots-de-vin aux médecins, aux recruteurs de patients et aux groupes de recrutement pour qu’ils orientent les patients vers leur agence ; ou le partage des identifiants des patients à travers des réseaux de HHA appartenant à des organisations criminelles organisées.
« Nous avons développé un nouvel outil d’analyse de réseau ; un indice de mélange bipartite (BMIX) ; qui nous a permis de mesurer les liens entre chaque patient et chaque HHA et d’obtenir plus d’informations sur le processus de diffusion qu’il n’était possible d’utiliser les mesures de réseau conventionnelles », explique auteur principal James O’Malley, MS, PhD, titulaire de la chaire Peggy Y. Thomson en sciences cliniques évaluatives et professeur à l’Institut Dartmouth pour la politique de la santé et la pratique clinique et de la science des données biomédicales à Geisel, et professeur auxiliaire dans les départements de mathématiques et d’informatique de Dartmouth.
Utilisation des données sur les demandes de paiement à l’acte de Medicare du Dartmouth Atlas of Health
Care, l’équipe de l’étude a observé une augmentation spectaculaire de l’activité de soins de santé à domicile sur une période de sept ans (2002 à 2009) ; avec un plus que le double des dépenses, passant de 14,9 milliards de dollars à 33,7 milliards de dollars.
Les auteurs ont constaté que l’augmentation des dépenses était fortement concentrée dans quelques HRR des États-Unis. À l’appui de leurs conclusions, ces régions étaient aussi généralement celles où le DOJ a ensuite établi des bureaux locaux de lutte contre la fraude.
Par exemple, la facturation moyenne par inscrit à Medicare à McAllen, TX et Miami, FL a augmenté de 2 127 $ et 2 422 $ respectivement, contre une augmentation moyenne de seulement 289 $ dans les autres HRR qui n’étaient pas ciblés par les bureaux du DOJ. Après l’ouverture du premier de ces bureaux antifraude dans le sud de la Floride en 2007, le DOJ s’est étendu à un total de neuf bureaux en 2016. Ces zones comprenaient : Los Angeles, Californie ; Tampa, Floride ; Chicago, Illinois ; Brooklyn, New York ; Détroit, Michigan ; sud de la Louisiane ; et Dallas, Texas.
Pour aider à expliquer pourquoi l’expansion des comportements frauduleux s’est produite si rapidement sur certains marchés de la santé mais pas sur d’autres, l’équipe de l’étude a également développé un modèle économique théorique. « Cela fait plus ou moins valoir que si les avantages dépassent les risques aux yeux des auteurs, alors il est plus probable que vous voyiez ce type de comportement frauduleux – ; où les gens sont prêts à risquer une condamnation, des amendes et une peine d’emprisonnement faire des profits plus importants », explique O’Malley.
L’un des principaux résultats de l’étude est que l’indice BMIX s’est révélé prometteur pour prédire les futurs comportements de facturation excessifs pour les HHA, déclare O’Malley, suggérant sa valeur pour les approches d’apprentissage automatique pour déterrer la fraude à l’assurance-maladie dans les HHA, ainsi que dans d’autres domaines de soins de santé.
« Nous aimerions ces méthodes et peut-être des versions généralisées et
des versions alternatives à utiliser par les personnes ou les organisations qui contrôlent le système de santé », dit-il. « Espérons que cela leur permettrait de poursuivre davantage de contrevenants à la loi, peut-être plus tôt avant que cela ne devienne trop incontrôlable. . Et cela, à son tour, permettrait au système de santé et aux contribuables américains d’économiser beaucoup d’argent. »
Il s’agissait en grande partie d’un article interdisciplinaire et j’aimerais remercier mes deux coauteurs pour leurs importantes contributions. Jon Skinner est un merveilleux économiste de la santé qui a été d’un grand soutien pour ce que j’ai fait pendant mon séjour ici à Dartmouth. Et Tom Buboltz est un vétéran récemment retraité de 37 ans du Dartmouth Institute, qui a habilement travaillé avec les données de réclamation de Medicare tout au long de sa carrière à Dartmouth.. »
James O’Malley, MS, PhD, auteur principal de l’étude, The Geisel School of Medicine à Dartmouth
