Jessie Mazar a serré la poignée du pick-up de son mari et a gémi lorsque des contractions l'ont frappée pendant le trajet de 90 minutes entre son domicile dans la campagne du nord-est de la Californie et l'hôpital le plus proche doté d'une maternité.
Elle aurait pu atteindre l’hôpital du district de Plumas, à Quincy, en seulement sept minutes. Mais elle ne donne plus naissance à des bébés.
Les autorités locales ont un projet pour un centre de naissance à Quincy, où les sages-femmes pourraient accoucher avec le soutien de médecins de garde et d'une unité périnatale de secours à l'hôpital, mais les autorités sanitaires de l'État doivent encore l'approuver.
Cela a obligé Mazar à braver la longue route sinueuse – parfois bloquée par la neige, les inondations ou les incendies de forêt – pour avoir son bébé. Partout en Californie, les femmes sont confrontées à des épreuves similaires alors que les hôpitaux ferment de plus en plus de maternités déficitaires, en particulier dans les zones rurales.
Les centres de naissance gérés par des sages-femmes offrent une alternative aux femmes ayant des grossesses à faible risque et peuvent jouer un rôle crucial en comblant le vide laissé par le retrait des hôpitaux de l'obstétrique, affirment les défenseurs de la santé maternelle.
La baisse des taux de natalité, le manque de personnel et les pressions financières ont conduit 56 hôpitaux californiens – environ un sur six – à fermer des maternités au cours des douze dernières années.
Mais les sages-femmes affirment que le régime réglementaire californien concernant les centres de naissance empêche inutilement l’ouverture de nouveaux centres et conduit à la fermeture de certains établissements existants. L'obtention d'une licence peut prendre jusqu'à quatre ans.
« Tout ce qu'ils ont fait, c'est rendre le fait d'avoir un bébé plus dangereux », a déclaré Bethany Sasaki, sage-femme de Sacramento. « Maintenant, les gens doivent conduire deux heures parce qu'une maison de naissance ne peut pas ouvrir, donc c'est plus dangereux. Les gens vont accoucher dans des voitures au bord de la route. »
Le mois dernier, Mia Bonta, membre de l'Assemblée de l'État, a présenté un projet de loi visant à rationaliser le processus réglementaire et à réparer ce qu'elle appelle « un système défectueux » pour l'agrément des centres de naissance.
« Nous savons que les centres de naissance alternatifs conduisent souvent à de meilleurs résultats, à des naissances à moindre risque, à davantage de chances pour les enfants de naître en bonne santé et également à une diminution de la mortalité et de la morbidité maternelles », a-t-elle déclaré.
Le projet de loi proposé supprimerait diverses exigences bureaucratiques, même si de nombreux détails doivent encore être finalisés. Bonta a présenté le projet de loi sous sa forme actuelle comme point de départ pour des discussions sur la manière d'accélérer l'octroi de licences.
« C'est un point de départ », a déclaré Sandra Poole, défenseure de la politique de santé pour le Western Center on Law & Poverty, co-parrain de la législation.
Pour l’instant, les maisons de naissance sont aux prises avec un ensemble de règles, dont certaines sont clairement liées à la sécurité des patients. Au cours de la dernière décennie, le nombre de centres de naissance agréés en Californie est passé de 12 à cinq, selon Bonta.
Les responsables du comté de Plumas tentent de résoudre un problème clé : la distance entre une maison de naissance et un hôpital doté d'une unité d'obstétrique ouverte 24 heures sur 24. Les réglementations de l'État stipulent que cela ne peut pas prendre plus de 30 minutes en voiture, une distance établie alors que de nombreux hôpitaux disposaient de maternités.
Le premier « modèle Plumas » vise à tirer parti des dispositions de flexibilité de la loi pour surmonter l'obstacle d'une manière qui pourrait potentiellement être reproduite ailleurs dans l'État.
Mais la demande de l'hôpital pour un centre de naissance et une unité périnatale « languissait » auprès du Département de la santé publique de Californie, qui « cherche une couverture auprès du législateur », a déclaré Robert Moore, médecin-chef du Partnership HealthPlan de Californie, un Plan de soins gérés Medi-Cal desservant la majeure partie de la Californie du Nord. Interrogé sur la demande, un porte-parole du CDPH a seulement répondu qu'elle était en cours d'examen.
L'objectif devrait être que toutes les femmes se trouvent à moins d'une heure de route d'un hôpital doté d'une unité d'obstétrique, a déclaré Moore. Les données montrent que le taux de complications augmente après une heure et encore plus après deux heures, a-t-il déclaré, tandis que le bénéfice est moins convaincant entre 30 et 60 minutes.
De nombreuses autres réglementations ont rendu difficile pour les maisons de naissance de garder leurs portes ouvertes.
Depuis août, les maisons de naissance de Sacramento et de Monterey ont dû cesser leurs activités parce que leurs conduits de chauffage ne répondaient pas aux exigences d'autorisation. Les établissements relèvent des mêmes réglementations sur l'accès et l'information du ministère de la Santé que les cliniques de soins primaires, bien que les centres de naissance voient des familles en bonne santé, pas des malades, et n'ont pas besoin d'une ventilation de qualité hospitalière, a déclaré la sage-femme Caroline Cusenza.
Elle avait dépensé 50 000 $ pour rénover le centre de naissance et de bien-être de Monterey pour y inclure des éléments requis par l'État, tels que des postes d'allaitement et de lavage des mains et un placard de ménage. En fin de compte, la nécessité de bouches de chauffage en acier galvanisé, qui aurait nécessité l'ouverture du plafond à un coût inabordable, a incité sa décision déchirante de fermer.
« Nous refusons les femmes en larmes », a déclaré Sasaki, propriétaire du Midtown Birth Center à Sacramento. Elle a acheté le bâtiment pour 760 000 $ et a dépensé 250 000 $ pour le rénover d'une manière qui, selon elle, répondait à toutes les exigences en matière de permis. Mais les régulateurs ne l’autoriseraient pas à moins que le système de chauffage ne soit refait. Sasaki a estimé qu'il aurait coûté 50 000 dollars supplémentaires pour le mettre en conformité, soit trop pour continuer à fonctionner.
Elle a imputé sa fermeture à un « dysfonctionnement de la réglementation ».
La législation signée par le gouverneur Gavin Newsom l'année dernière pourrait assouplir les codes de construction onéreux tels que ceux régissant les systèmes de chauffage de Sasaki et Cusenza, a déclaré Poole, le défenseur de la politique de santé.
L'État a mis deux à quatre ans pour délivrer des licences de centre de naissance, selon un mémoire du Osher Center for Integrative Health de l'Université de Californie à San Francisco. Le ministère de la Santé publique de l'État « travaille sans relâche pour garantir que les établissements de santé soient correctement agréés et respectent toutes les exigences applicables au sein de notre autorité avant et pendant leur fonctionnement », a déclaré le porte-parole Mark Smith.
Bonta, une démocrate d'Oakland qui préside la commission de la santé de l'Assemblée, a déclaré qu'elle envisagerait d'augmenter le temps de trajet autorisé entre un centre de naissance et une maternité d'un hôpital dans le cadre de sa nouvelle législation.
L'État a mis à jour pour la dernière fois la réglementation des centres de naissance il y a plus de dix ans, avant l'exode massif des hôpitaux de l'obstétrique. « L'obstacle réside dans les normes de temps et de distance sans compromettre la sécurité », a déclaré Poole. « Mais là où il n'y a rien pour le moment, nous dirions qu'une maison de naissance est certainement une meilleure alternative que de ne pas avoir de soins maternels. »
Moore a noté que les accouchements dirigés par des sages-femmes dans les maisons de naissance et les centres de naissance constituent le pilier des soins obstétricaux en Europe, où le taux de mortalité infantile est considérablement inférieur à celui des États-Unis. Plus de 98 % des bébés américains naissent à l'hôpital.
Les bébés accouchés par des sages-femmes sont plus susceptibles de naître par voie vaginale, moins susceptibles de nécessiter des soins intensifs et plus susceptibles d'être allaités, a découvert le California Maternal Quality Care Collaborative. Les accouchements dirigés par une sage-femme entraînent également une diminution des visites aux urgences, des hospitalisations et des décès néonatals. Et ils coûtent beaucoup moins cher : les centres de naissance facturent généralement un quart ou moins du coût moyen d'environ 36 000 $ pour un accouchement vaginal dans un hôpital californien.
S'ils s'adressaient uniquement à des clients privés, Cusenza et Sasaki auraient pu continuer à opérer sans licence. Ils doivent toutefois être agréés pour recevoir les paiements de Medi-Cal et de certaines compagnies d'assurance privées, dont ils ont besoin pour rester en activité. Medi-Cal, le programme d'assurance maladie Medicaid de l'État, qui couvre les résidents à faible revenu, a financé environ 40 % des naissances de l'État en 2022.
Bonta a entendu des sages-femmes rapporter que la clé pour obtenir une licence est de trouver le bon défenseur du ministère de la Santé de l'État. « Je ne crois pas que nous devrions créer des ressources sur la base du modèle « Où est Waldo ? pour trouver un champion au sein du CDPH », a-t-elle déclaré.
Lori Link, directrice des services de sages-femmes à l'hôpital du district de Plumas, estime que le modèle Plumas peut transformer ce qui est devenu un désert de maternité en une oasis. Jessie Mazar, dont le fils est né en septembre sans complications dans un hôpital de Truckee, apprécierait l'opportunité d'accoucher de son deuxième enfant prévu à Quincy.
« Ce serait pratique », dit-elle. « Nous ne retenons pas notre souffle. »
Cet article a été produit par KFF Health News, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
