Lorsque Sally Nix a découvert que sa compagnie d'assurance maladie ne paierait pas un traitement coûteux et recommandé par le médecin pour soulager sa douleur neurologique, elle s'est préparée à la bataille.
Il a fallu des années, une chaîne de décisions contradictoires et un interrupteur d'assureur pour la santé avant qu'elle ne soit finalement approuvée. Elle a commencé le traitement en janvier et canalise maintenant le temps et l'énergie pour aider d'autres patients à lutter contre les déni.
« L'une des choses que je dis aux gens quand ils viennent me voir: » Ne paniquez pas. Ce n'est pas un dernier non « », a déclaré Nix, 55 ans, de Statesville, en Caroline du Nord.
Pour contrôler les coûts, presque tous les assureurs de santé utilisent un système appelé autorisation préalable, qui oblige les patients ou leurs prestataires à demander l'approbation avant de pouvoir obtenir certaines procédures, tests et ordonnances.
Les refus peuvent être en appel, mais près de la moitié des adultes assurés qui ont reçu un refus préalable d'autorisation au cours des deux dernières années ont rapporté que le processus d'appel était quelque peu ou très difficile, selon un sondage de juillet publié par KFF, un organisme sans but lucratif d'information sur la santé qui comprend KFF Health News.
« C'est écrasant par le design », parce que les assureurs savent que la confusion et la fatigue font abandonner les gens, a déclaré Nix. « C'est exactement ce qu'ils veulent que vous fassiez. »
La bonne nouvelle est que vous n'avez pas besoin d'être un expert en assurance pour obtenir des résultats, a-t-elle déclaré. « Vous avez juste besoin de savoir comment repousser. »
Voici des conseils à considérer face à un refus d'autorisation préalable:
1. Connaissez votre plan d'assurance.
Avez-vous une assurance grâce à votre travail? Un plan acheté via Healthcare.gov? Medicare? Medicare Advantage? Medicaid?
Ces distinctions peuvent être déroutantes, mais elles comptent beaucoup. Différentes catégories d'assurance maladie sont régies par différentes agences et sont donc soumises à différentes règles d'autorisation antérieures.
Par exemple, les plans du marché fédéral, ainsi que les plans Medicare et Medicare Advantage, sont réglementés par le ministère américain de la Santé et des Services sociaux. Les plans parrainés par les employeurs sont réglementés par le ministère du Travail. Les plans de Medicaid, administrés par les agences de l'État, sont soumis à des règles étatiques et fédérales.
Apprenez la langue spécifique à votre politique. Les compagnies d'assurance maladie n'appliquent pas les exigences d'autorisation préalables uniformément dans tous les plans. Lisez de près votre police pour vous assurer que votre assureur respecte ses propres règles, ainsi que les réglementations établies par l'État et le gouvernement fédéral.
2. Travaillez avec votre fournisseur pour faire appel.
Kathleen Lavanchy, qui a pris sa retraite en 2024 d'un emploi dans un hôpital de réadaptation pour patients hospitalisés dans la région de Philadelphie, a passé une grande partie de sa carrière à communiquer avec les compagnies d'assurance maladie pour le compte des patients.
Avant de contacter votre assureur santé, appelez votre fournisseur, a déclaré Lavanchy, et demandez à parler à un responsable des soins médicaux ou à quelqu'un du bureau qui gère les appels préalables à l'autorisation.
La bonne nouvelle est que le cabinet de votre médecin peut déjà travailler sur un appel.
Les membres du personnel médical peuvent agir comme «votre voix», a déclaré Nix. « Ils connaissent toute la langue. »
Vous ou votre fournisseur pouvez demander un examen «entre pairs» pendant le processus d'appel, qui permet à votre médecin de discuter de votre cas par téléphone avec un professionnel de la santé qui travaille pour la compagnie d'assurance.
3. Être organisé.
De nombreux hôpitaux et médecins utilisent un système appelé MyChart pour organiser les dossiers médicaux, les résultats des tests et les communications afin qu'ils soient facilement accessibles. De même, les patients doivent garder une trace de tous les documents liés à un appel d'assurance – dossiers des appels téléphoniques, des e-mails, du courrier postal et des messages intégrés.
Tout doit être organisé, soit numériquement ou sur papier, afin qu'il puisse être facilement référencé, a déclaré Nix. À un moment donné, a-t-elle déclaré, ses propres dossiers ont prouvé que sa compagnie d'assurance avait donné des informations contradictoires. Les dossiers étaient « la chose qui m'a sauvé », a-t-elle déclaré.
« Gardez un incroyable sentier en papier », a-t-elle déclaré. « Chaque appel, chaque lettre, chaque nom. »
Linda Jorgensen, directrice exécutive du projet de ressources sur les besoins spéciaux, un organisme sans but lucratif offrant des ressources en ligne pour les patients handicapés et leurs familles, a conseillé aux patients qui luttent contre un déni pour garder spécifiquement des copies papier de tout.
« Si ce n'est pas sur papier, cela ne s'est pas produit », a-t-elle déclaré.
Jorgensen, qui sert de soignant à une fille adulte ayant des besoins spéciaux, a créé un formulaire gratuit que vous pouvez imprimer pour vous guider lors de la prise de notes pendant les appels téléphoniques avec votre compagnie d'assurance. Elle a conseillé de demander au représentant de l'assurance un «numéro de billette» et leur nom avant de procéder à la conversation.
4. Appel dès que possible.
La doublure argentée est que la plupart des refus, s'ils sont en appel, sont renversés.
Les données de Medicare Advantage publiées par KFF en janvier ont révélé que près de 82% des refus préalables de l'autorisation de 2019 à 2023 étaient partiellement ou complètement annulés lors de l'appel.
Mais l'horloge tourne. La plupart des plans de santé ne vous donnent que six mois pour faire appel de la décision, selon les règles établies dans la Loi sur les soins abordables.
« Ne pas faire », a conseillé Jorgensen, surtout si vous envoyez un appel papier, ou tout document à l'appui, via le service postal américain. Elle recommande de déposer rapidement et au moins quatre semaines avant la date limite.
Par souci de vitesse, certaines personnes se tournent vers l'intelligence artificielle pour aider à créer des lettres d'appel personnalisables.
5. Demandez de l'aide à votre service RH.
Si vous obtenez votre assurance maladie par le biais d'un employeur, il y a de fortes chances que votre plan de santé soit « autofinancé » ou « auto-assuré ». Cela signifie que votre employeur se contracte avec une compagnie d'assurance maladie pour administrer des avantages sociaux, mais que votre employeur épaule le coût de vos soins.
Pourquoi est-ce important? Dans le cadre des plans autofinancés, des décisions sur ce qui est ou non couvert reposent finalement par votre employeur.
Disons, par exemple, votre médecin vous a recommandé de subir une intervention chirurgicale, et votre assureur a nié l'autorisation préalable pour cela, jugeant la procédure « pas médicalement nécessaire », une phrase couramment utilisée. Si votre plan est autofinancé, vous pouvez faire appel au service des ressources humaines à votre travail, car votre employeur est en accroche pour vos frais de santé – pas pour l'assureur.
Bien sûr, il n'y a aucune garantie que votre employeur acceptera de payer. Mais, à tout le moins, cela vaut la peine de chercher de l'aide.
6. Trouvez un défenseur.
De nombreux États exploitent des programmes d'aide aux consommateurs gratuits, disponibles par téléphone ou par e-mail, ce qui peut vous aider à déposer un appel. Ils peuvent expliquer vos avantages et peuvent intervenir si votre compagnie d'assurance ne se conforme pas aux exigences.
Au-delà de cela, certains groupes de plaidoyer à but non lucratif, tels que la Patient Advocate Foundation, pourraient aider. Sur le site Web de la Fondation, il y a des conseils sur ce qu'il faut inclure dans une lettre d'appel. Pour ceux qui luttent contre les maladies graves, les employés de la fondation peuvent travailler avec vous en tête-à-tête pour lutter contre un déni.
7. faire du bruit.
Nous avons déjà écrit à ce sujet. Parfois, lorsque les patients et les médecins font honte aux assureurs en ligne, les refus sont annulés.
Il en va de même lorsque les patients contactent les législateurs. Les lois de l'État réglementent certaines catégories d'assurance maladie et, en ce qui concerne la mise en place de la police, les législateurs de l'État ont le pouvoir de tenir les compagnies d'assurance responsables.
Tendre la main à votre législateur n'est pas garanti de fonctionner, mais cela pourrait valoir la peine.
