Les soins de réanimation extracorporels précoces (ECLS) n’améliorent pas la survie des patients présentant un infarctus aigu du myocarde compliqué d’un choc cardiogénique qui doivent subir une revascularisation précoce, selon une recherche de dernière minute présentée aujourd’hui lors d’une session Hot Line au Congrès ESC 2023.
Le choc cardiogénique est la principale cause de décès chez les patients hospitalisés pour infarctus aigu du myocarde. Le traitement fondé sur des données probantes se limite à une revascularisation immédiate de la lésion responsable. Cependant, la mortalité reste élevée, atteignant 40 à 50 % en 30 jours. Les efforts continus pour améliorer les résultats ont conduit à une augmentation de l’utilisation de dispositifs mécaniques actifs d’assistance circulatoire pour obtenir une stabilisation hémodynamique en cas de choc grave. En particulier, le recours à l’oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (VA-ECMO), également appelée ECLS, a été multiplié par plus de 10 ces dernières années.
ECLS permet une assistance circulatoire et respiratoire complète, ce qui le différencie des autres appareils. Cependant, les preuves de l’ECLS chez les patients présentant un choc cardiogénique et un infarctus aigu du myocarde sont limitées à des études observationnelles et à trois petits essais randomisés.7-10 Les avantages potentiels du soutien hémodynamique pourraient être contrebalancés par un risque considérable de complications locales et systémiques associées au dispositif, notamment des saignements, des accidents vasculaires cérébraux, une ischémie des membres et une hémolyse.
ECLS-SHOCK a été le premier essai randomisé à étudier l’effet de l’ECLS sur la mortalité chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde compliqué d’un choc cardiogénique. Au total, 420 patients présentant un infarctus aigu du myocarde et un choc cardiogénique devant bénéficier d’une revascularisation précoce ont été recrutés dans 44 centres en Allemagne et en Slovénie. L’âge médian des participants était de 63 ans et 19 % étaient des femmes. Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir un ECLS précoce plus un traitement médical habituel (groupe ECLS) ou un traitement médical habituel seul (groupe témoin).
Le critère d’évaluation principal était le décès toutes causes confondues à 30 jours. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient la durée de la ventilation mécanique, le temps nécessaire à la stabilisation hémodynamique et la nécessité d’un traitement de remplacement rénal. Les critères d’évaluation de l’innocuité comprenaient des saignements modérés ou sévères et des complications vasculaires périphériques nécessitant une intervention.
Au total, 417 patients ont été inclus dans les analyses finales. Le critère principal d’évaluation, le décès toutes causes confondues à 30 jours, est survenu chez 100 des 209 patients (47,8 %) du groupe ECLS et chez 102 des 208 patients (49,0 %) du groupe témoin (risque relatif [RR], 0,98 ; Intervalle de confiance à 95 % [CI] 0,80 à 1,19 ; p=0,81).
La durée médiane de ventilation mécanique était plus longue dans le groupe ECLS : 7 jours (écart interquartile [IQR] 4-12) dans le groupe ECLS versus 5 jours (IQR 3-9) dans le groupe témoin, estimation Hodges-Lehmann de la différence entre les groupes, 1 (IC 95% 0 à 2). Le délai de stabilisation hémodynamique et les taux de thérapie de remplacement rénal étaient similaires entre les groupes de traitement.
Concernant les critères de sécurité, des saignements modérés ou sévères sont survenus plus fréquemment dans le groupe ECLS : 23,4 % des patients du groupe ECLS versus 9,6 % des patients du groupe témoin (RR 2,44 ; IC à 95 % 1,50 à 3,95). Les complications vasculaires périphériques nécessitant une intervention sont également survenues plus souvent dans le groupe ECLS : 11,0 % des patients du groupe ECLS contre 3,8 % des patients du groupe témoin (RR 2,86 ; IC à 95 % 1,31 à 6,25).
Les résultats de l’ECLS-SHOCK n’ont démontré aucune réduction de la mortalité à 30 jours avec un traitement ECLS précoce et une augmentation des complications. Les résultats pourraient conduire à l’arrêt de l’utilisation courante de ces dispositifs dans la pratique clinique. »
Holger Thiele, chercheur principal, professeur, centre cardiaque de Leipzig à l’université de Leipzig, Allemagne
